Sepse neonatal: a nova ameaça aos recém-nascidos por bactérias super-resistentes:como funciona futebol virtual sportingbet

Inicialmente, o bebê parecia estar se curando, mas tudo piorou aos 11 diascomo funciona futebol virtual sportingbetvida. Ele apresentou letargia e seus níveiscomo funciona futebol virtual sportingbetoxigênio no sangue caíram vertiginosamente.

Os médicos realizaram um examecomo funciona futebol virtual sportingbetsangue que revelou que ele sofriacomo funciona futebol virtual sportingbetsepse neonatal, mas não conseguiram descobrir qual o germe causador da doença. O examecomo funciona futebol virtual sportingbethemocultura não mostrou nenhum resultado.

A melhor opção dos médicos parecia ser tratá-lo com mais uma rodadacomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos, diferentes dos usados na primeira injeção. Esta medida ajudou, até que ele contraiu sepse novamente, desta vez causada pela bactéria Serratia marcesens, que é uma fonte comumcomo funciona futebol virtual sportingbetinfecções neonatais.

Mas, desta vez, não havia esperança. A bactéria era resistente a todos os antibióticos testados pelos médicos. Menoscomo funciona futebol virtual sportingbetum mês se passou até que Mukta perdesse seu amado e tão esperado bebê.

Em todo o mundo, estima-se que 15 a 24%como funciona futebol virtual sportingbettodas as mortes neonatais sejam causadas por sepse. Esta condição devastadora inicialmente pode parecer inofensiva, mas se deteriora rapidamente. Ela é mais comumcomo funciona futebol virtual sportingbetrecém-nascidos do quecomo funciona futebol virtual sportingbetqualquer outra faixa etária e afeta cercacomo funciona futebol virtual sportingbettrês milhõescomo funciona futebol virtual sportingbetbebêscomo funciona futebol virtual sportingbettodo o mundo.

Eles podem ser infectados com bactérias perigosas antes, durante ou depois do parto, por exemplo, se uma infecção da mãe for transmitida para a criança ou se o ambiente não for esterilizado. Como os sistemas imunológicos dos bebês ainda não estão totalmente desenvolvidos, eles podem ter dificuldades para combater a infecção.

Nos países mais pobres, onde o acesso à assistência médica e a equipamentos e instalações esterilizadas pode ser difícil, os riscos são maiores para os recém-nascidos. Estima-se que a incidênciacomo funciona futebol virtual sportingbetsepse neonatal seja 1,8 vezes mais altacomo funciona futebol virtual sportingbetpaíses com renda média e 3,5 vezes mais altacomo funciona futebol virtual sportingbetpaísescomo funciona futebol virtual sportingbetbaixa renda,como funciona futebol virtual sportingbetcomparação com as nações mais ricas.

O sul da Ásia tem um dos índices mais altos dessa condição assustadora: 39% das mortes por sepse neonatalcomo funciona futebol virtual sportingbettodo o mundo ocorrem naquela região.

E, agora, um novo inimigo está tornando a sepse neonatal ainda mais perigosa: as chamadas superbactérias, que adquiriram resistência a antibióticos. Essa resistência antimicrobiana pode impedir os médicoscomo funciona futebol virtual sportingbetcombater infecções violentas. Os remédios que antes eram eficazes não funcionam mais e a vida do pequeno paciente se esvai, apesarcomo funciona futebol virtual sportingbettodos os esforços para ajudá-lo.

"Temos visto que o crescimento da resistência antimicrobianacomo funciona futebol virtual sportingbetpaísescomo funciona futebol virtual sportingbetdesenvolvimento está aumentando muito o problema da sepse neonatal", afirma Mohammed Shahidullah, professorcomo funciona futebol virtual sportingbetneonatologia da Universidade Médica Bangabandhu Sheikh Mujib,como funciona futebol virtual sportingbetBangladesh. Ele é também presidente do Comitê Nacionalcomo funciona futebol virtual sportingbetTrabalhos Técnicos sobre a Saúde dos Recém-Nascidos do país e foi um dos médicos que tentaram salvar o bebêcomo funciona futebol virtual sportingbetMukta.

"A sepse neonatal é agora uma das principais causascomo funciona futebol virtual sportingbetinternação e mortes nos hospitaiscomo funciona futebol virtual sportingbetBangladesh", segundo ele. "É uma perda devastadora."

Mas como o uso excessivocomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos, que salvaram tantas vidas humanas desde que foram inventados nos anos 1940, acabou inadvertidamente criando uma superameaça para os bebês mais vulneráveis do mundo?

O problema das superbactérias

Em 2021, a primeira-ministracomo funciona futebol virtual sportingbetBangladesh, Sheikh Hasina, alertou os líderes mundiais que a resistência aos antibióticos pode crescer até tornar-se uma emergênciacomo funciona futebol virtual sportingbetsaúde pública maior que a covid-19, se não for combatida. E os cientistas também já vinham alertando há vários anos que o uso crescentecomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos estava se tornando um problema.

Em todo o mundo, os hospitais vêm lidando com superbactérias mortais, resistentes à medicação. Elas evoluem porque os antibióticos matam a maioria das bactérias, mas não todas - algumas sobrevivem porque têm genes que as tornam resistentes.

Essas bactérias sobreviventes então se reproduzem e conseguem transferir seus genescomo funciona futebol virtual sportingbetresistência à medicação para outras bactérias (incluindo outras espéciescomo funciona futebol virtual sportingbetbactérias) próximas,como funciona futebol virtual sportingbetum processo conhecido como transferência horizontalcomo funciona futebol virtual sportingbetgenes.

O resultado é que os hospitais podem tornar-se camposcomo funciona futebol virtual sportingbetcultivocomo funciona futebol virtual sportingbetlinhagens resistentes e os remédios, antes poderosos, perdem cada vez mais acomo funciona futebol virtual sportingbeteficácia. Por isso, quando bebês são infectados com sepsecomo funciona futebol virtual sportingbetambientes hospitalares, é muito mais provável que as bactérias responsáveis pela infecção sejam resistentes aos remédios disponíveis do que quando a infecção surge depois que os bebês já estãocomo funciona futebol virtual sportingbetcasa, segundo Shahidullah.

Uma importante recomendação das autoridades globaiscomo funciona futebol virtual sportingbetsaúde é evitar esta resistência, antescomo funciona futebol virtual sportingbettudo, utilizando antibióticos com cautela - apenas quando são realmente necessários e sem disseminar o seu uso, para evitar que as bactérias sejam efetivamente treinadas para sobreviver a eles.

Mas, enquanto isso, o uso excessivocomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos e as superbactérias que esse uso ajuda a criar já estão causando danos importantes. Está ficando mais difícil tratarcomo funciona futebol virtual sportingbetenfermidades como infecções do trato urinário e sepse, o que coloca as pessoas vulneráveiscomo funciona futebol virtual sportingbetrisco. E um grupo particularmente vulnerável são os recém-nascidos.

Bebês 'invisíveis'

Embora a mortalidade infantil até os cinco anoscomo funciona futebol virtual sportingbetidade tenha caído muito nas últimas décadas, a "sobrevivência neonatal enfrenta defasagem", segundo um relatório da Parceria Global sobre Pesquisa e Desenvolvimentocomo funciona futebol virtual sportingbetAntibióticos (GARDP, na siglacomo funciona futebol virtual sportingbetinglês).

E a sepse é um risco particularmente mortal: "em questãocomo funciona futebol virtual sportingbethoras, um bebê com sepse pode correr o riscocomo funciona futebol virtual sportingbetmorrer. Para piorar, a resistência a antibióticos reduz a probabilidade dos bebêscomo funciona futebol virtual sportingbetsobreviver à sepse neonatal", segundo o relatório.

Como ocorreu no caso do bebêcomo funciona futebol virtual sportingbetMukta, os médicos podem tentar um remédio atrás do outro, apenas para descobrir que nenhum deles funciona.

"O maior desafio no combate à sepsecomo funciona futebol virtual sportingbetbebês é saber qual organismo está causando a infecção. Nem sempre é possível isolar [a bactéria]como funciona futebol virtual sportingbetalguns casos, ou mesmo determinar se eles têm infecção", segundo Sally Ellis, lídercomo funciona futebol virtual sportingbetprojeto do programacomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos infantis do GARDP.

O diagnóstico é dificultado pela presença frequentecomo funciona futebol virtual sportingbetoutras condições similares à sepse, especialmentecomo funciona futebol virtual sportingbetbebês prematuros, e pela ausênciacomo funciona futebol virtual sportingbetexamescomo funciona futebol virtual sportingbetdiagnóstico ideais, segundo ela.

Um estudo separado concluiu que,como funciona futebol virtual sportingbet2019, cercacomo funciona futebol virtual sportingbet140 mil mortescomo funciona futebol virtual sportingbetrecém-nascidoscomo funciona futebol virtual sportingbettodo o mundo foram causadas pela resistência das bactérias a antibióticos. E, ainda assim, "os bebês permanecem negligenciados e invisíveis na reação geral à resistência a antibióticos", afirma o relatório do GARDP.

O GARDP e seus parceiros analisaram 3,2 mil casoscomo funciona futebol virtual sportingbetbebês recém-nascidos com sepse clinicamente diagnosticada, para tentar compreender melhor o impacto da resistência a antibióticos. O objetivo foi descobrir quais antibióticos são usados para tratar recém-nascidos com sepse e até que ponto a resistência à medicação tornou esses tratamentos ineficazes.

O estudo foi conduzidocomo funciona futebol virtual sportingbet19 hospitaiscomo funciona futebol virtual sportingbet11 paísescomo funciona futebol virtual sportingbetquatro continentes, cobrindo diversas faixascomo funciona futebol virtual sportingbetrenda.

Uma descoberta importante foi que os hospitais que tratamcomo funciona futebol virtual sportingbetrecém-nascidos com sepse utilizam cada vez mais os remédios considerados como último recurso - porque as opções originais perderam a eficácia.

Ampicilina e gentamicina, que são recomendadas como primeira opção padrão, foram usadascomo funciona futebol virtual sportingbetapenas 13% dos casos. Já antibióticos poderosos considerados a última linhacomo funciona futebol virtual sportingbetdefesa - conhecidos como carbapenêmicos - foram receitados a 15% dos bebês, um número surpreendentemente grande.

"Isso é alarmante e indica a crise iminentecomo funciona futebol virtual sportingbetfaltacomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos para o tratamento da sepse, causada pelos organismos resistentes a múltiplos medicamentos", afirmaram os pesquisadores no seu relatório.

Em outras palavras, os médicos estão buscando armas cada vez mais poderosas na formacomo funciona futebol virtual sportingbetmedicaçõescomo funciona futebol virtual sportingbetúltimo recurso - até que estas também não funcionem mais.

Os detetives da sepse

Na Índia, cercacomo funciona futebol virtual sportingbet20% das mortes neonatais do país - que totalizam um milhão por ano - são causados por sepse, segundo dados do Centrocomo funciona futebol virtual sportingbetDinâmica, Economia e Políticacomo funciona futebol virtual sportingbetDoenças (CDDEP, na siglacomo funciona futebol virtual sportingbetinglês), uma organizaçãocomo funciona futebol virtual sportingbetpesquisacomo funciona futebol virtual sportingbetsaúde pública com sede na Índia e nos Estados Unidos. Dessas mortes, 58 mil são resultado direto da resistência a antibióticos.

Em outros países, os dados são incompletos ou inexistentes, o que dificulta a análise da escala da crise. E, mesmo na Índia, o problema é subavaliado, segundo o neonatologista M. Jeeva Sankar, do Instituto Indianocomo funciona futebol virtual sportingbetCiências Médicas na capital da Índia, Nova Déli.

Em 2019, Sankar e seus colegas vasculharam dois importantes bancoscomo funciona futebol virtual sportingbetdadoscomo funciona futebol virtual sportingbetdocumentos científicos publicados,como funciona futebol virtual sportingbetbuscacomo funciona futebol virtual sportingbetestudos sobre a sepse neonatal. Eles concluíram que existem muito poucos dados sobre sepse na Ásia, embora a região abrigue uma imensa parcela da população mundial.

"Para os 25 milhõescomo funciona futebol virtual sportingbetbebês que nascem na Índia todos os anos (quase o tamanho da população da Austrália), tivemos apenas 64 estudos sobre sepse neonatal entre janeirocomo funciona futebol virtual sportingbet2000 e agostocomo funciona futebol virtual sportingbet2018", afirma Sankar. "No mesmo período, o Paquistão publicou 16 estudos; Bangladesh, seis; e o Sri Lanka, apenas um. Definitivamente, precisamoscomo funciona futebol virtual sportingbetmais dados e mais acompanhamento para estudar melhor este assunto."

Os pesquisadores publicaram suas conclusões sobre essa imensa lacunacomo funciona futebol virtual sportingbetdadoscomo funciona futebol virtual sportingbetum relatório no British Medical Journal, indicando que o sul da Ásia e a África subsaariana são particularmente afetados pela sepse neonatal, o que aumenta ainda mais a urgênciacomo funciona futebol virtual sportingbetreunir dados confiáveis nessas regiões.

Eles também destacam que a pobreza e a desigualdadecomo funciona futebol virtual sportingbetacesso à assistência médica torna os bebês mais vulneráveis a contrair a sepse e esta situação é agravada pela "acentuada resistência antimicrobiana".

A detecção precoce da sepse pode ajudar, mas, nos paísescomo funciona futebol virtual sportingbetbaixa renda, onde há poucas instalaçõescomo funciona futebol virtual sportingbetdiagnóstico, o númerocomo funciona futebol virtual sportingbetcasos não relatados e não diagnosticados permanece alto, segundo o médico Shyam Sundar Budhathoki, especialistacomo funciona futebol virtual sportingbetsaúde pública do Imperial Collegecomo funciona futebol virtual sportingbetLondres, que trabalhou anteriormente no Nepal.

Nesses países, a resistência aos medicamentos pode também não ter recebido a atenção necessária porque "as prioridadescomo funciona futebol virtual sportingbetsaúde pública são definidas com base nas prioridadescomo funciona futebol virtual sportingbetsoluçãocomo funciona futebol virtual sportingbetproblemas imediatos e visíveis", segundo ele.

Em outras palavras, outras ameaças à saúde dos recém-nascidos podem simplesmente parecer mais urgentes - como infecçõescomo funciona futebol virtual sportingbetgeral ou a desnutrição. Isso pode fazer com que uma cadeia causal mais complexa, como as mortes neonatais por sepse geradas pela resistência a antibióticos, "seja ignorada", segundo ele.

Um novo quadro

Mas os pesquisadores também fizeram descobertas recentes, potencialmente inovadoras, que podem ajudar na luta contra a sepse neonatal resistente a medicamentos.

Existem, por exemplo, diferenças fundamentais entre a natureza das bactérias causadorascomo funciona futebol virtual sportingbetsepse neonatal nos países ricos e nos paísescomo funciona futebol virtual sportingbetrenda média e baixa. Isso, porcomo funciona futebol virtual sportingbetvez, afeta a forma do seu tratamento.

Segundo Sankar, nos países mais ricos, alta quantidadecomo funciona futebol virtual sportingbetsepse neonatal é causada por bactérias classificadas como "Gram-positivas" - organismos que fornecem resultado positivocomo funciona futebol virtual sportingbetum teste conhecido como testecomo funciona futebol virtual sportingbetcoloraçãocomo funciona futebol virtual sportingbetGram, utilizado para classificar bactérias.

É importante observar que esses casos parecem ser predominantemente causados por poucos tipos diferentescomo funciona futebol virtual sportingbetbactérias: por exemplo, certas linhagenscomo funciona futebol virtual sportingbetStreptococcus (tipicamente encontradas no intestino e no trato vaginal da mãe) e Staphylococcus (encontradas na superfície da pele).

Mas, nos países com renda média e baixa, parece haver uma parcela maiorcomo funciona futebol virtual sportingbetinfecções "causadas por bactérias Gram-negativas, tipicamente encontradas no intestino", segundo Sankar. Isso pode ocorrer devido a más condições sanitárias, por exemplo.

E, também, uma ampla variedadecomo funciona futebol virtual sportingbetmicróbios parece ser responsável por essas infecçõescomo funciona futebol virtual sportingbetsepse Gram-negativas, que tendem a exibir altas taxascomo funciona futebol virtual sportingbetresistência antimicrobiana, entre 50 e 70%.

"É por isso que os paísescomo funciona futebol virtual sportingbetrenda média e baixa estão observando maior mortalidade causada por sepse neonatal do que as nações desenvolvidas", afirma ele. A existênciacomo funciona futebol virtual sportingbetmuitos micróbios diferentes dificulta a padronizaçãocomo funciona futebol virtual sportingbetum protocolocomo funciona futebol virtual sportingbettratamento "na formacomo funciona futebol virtual sportingbetque é feito no Ocidente".

Por isso, os médicos dos países mais pobres precisam imaginar qual micróbio teria causado a sepse, esperar que ele apareça nos exames disponíveis e só então ver se ele pode ser combatido com antibióticos.

E muitos dos antibióticoscomo funciona futebol virtual sportingbetúltimo recurso disponíveis apresentam o riscocomo funciona futebol virtual sportingbetefeitos colaterais sérioscomo funciona futebol virtual sportingbetpacientes,como funciona futebol virtual sportingbetforma que usá-loscomo funciona futebol virtual sportingbetrecém-nascidos traz riscos adicionais.

Existem esperançascomo funciona futebol virtual sportingbetque combinaçõescomo funciona futebol virtual sportingbetdiversos antibióticoscomo funciona futebol virtual sportingbetuma só dose possam oferecer novas formascomo funciona futebol virtual sportingbetcombater linhagens resistentes a medicamentoscomo funciona futebol virtual sportingbetforma segura para usocomo funciona futebol virtual sportingbetbebês. Mas a disponibilidade desses complexos tratamentos com antibióticos alternativos ainda é limitada nos paísescomo funciona futebol virtual sportingbetdesenvolvimento.

Como vencer as superbactérias

Por mais assustadoras que sejam as bactérias resistentes a antibióticos, médicos e pacientes dispõem no seu arsenalcomo funciona futebol virtual sportingbetoutra tática, importante e mais básica: a boa higiene.

No passado, acreditava-se que, quando um bebê fosse infectadocomo funciona futebol virtual sportingbetaté 72 horas após o nascimento, a infecção provavelmente teria sido causada por bactérias contraídas no trato vaginal ou intestinal da mãe no momento do parto. E, se a sepse ocorresse mais tarde, acreditava-se que ela fosse o resultadocomo funciona futebol virtual sportingbetmá higiene, seja na unidadecomo funciona futebol virtual sportingbetassistência neonatal oucomo funciona futebol virtual sportingbetcasa.

Mas esta visão ficou muito mais indefinida nos últimos anos.

Pesquisas recentes, incluindo um estudocomo funciona futebol virtual sportingbetSankar e seus colegas, indicaram que as bactérias causadoras da sepse precoce e posterior não eram tão diferentes. Isso sugere que a má higiene pode ser responsável por uma sériecomo funciona futebol virtual sportingbetcasoscomo funciona futebol virtual sportingbetsepse, mesmo aquelas que ocorrem logo após o parto.

"Isso torna ainda mais importante a necessidadecomo funciona futebol virtual sportingbetdesinfecção e manutençãocomo funciona futebol virtual sportingbetum protocolo que garanta um ambiente limpo e higiênico", afirma Sankar.

Mas metade dos postoscomo funciona futebol virtual sportingbetassistência médicacomo funciona futebol virtual sportingbettodo o mundo não têm disponibilidade do básico - água e sabão -, segundo um relatório da OMS/Unicef publicadocomo funciona futebol virtual sportingbet2022. E esta situação contribui para o riscocomo funciona futebol virtual sportingbetinfecções entre as mães e os recém-nascidos.

Outras medidas simples podem ajudar a evitar infecçõescomo funciona futebol virtual sportingbetambientes médicos, como usar luvas esterilizadascomo funciona futebol virtual sportingbetunidadescomo funciona futebol virtual sportingbetterapia intensiva, esfregar e limpar superfícies e equipamentos e desinfetar a pele do recém-nascido antescomo funciona futebol virtual sportingbetadministrar injeções oucomo funciona futebol virtual sportingbetaplicar soro. Mas é necessário ter treinamento e pessoal especializado paracomo funciona futebol virtual sportingbetimplementação, alémcomo funciona futebol virtual sportingbetensinar boas práticascomo funciona futebol virtual sportingbethigiene para os pais, segundo Shahidullah.

Bangladesh também pretende incentivar mais mulheres a ter seus filhoscomo funciona futebol virtual sportingbethospitais. Apesar das dificuldades com as superbactérias, as instalações hospitalares tendem a ser a opção mais segura.

Quase a metade das mulherescomo funciona futebol virtual sportingbetBangladesh ainda tem seus filhoscomo funciona futebol virtual sportingbetcasa, com risco mais altocomo funciona futebol virtual sportingbetcontrair infecções. E, no Nepal, a sepse neonatal é mais alta entre os filhoscomo funciona futebol virtual sportingbetmães que não fizeram check-up pré-natal, o que novamente destaca a importância da assistência aos futuros pais.

Por fim, combater a crise da resistência a medicamentos exigirá uma ampla sériecomo funciona futebol virtual sportingbetferramentas diferentes, segundo os especialistas.

"Para mudanças mais generalizadas, precisamos considerar a resistência antimicrobiana como um desafio sociopolítico e não apenas médico", afirma Abdul Ghafur, consultor sobre doenças infecciosas do Instituto do Câncer Apollo da cidadecomo funciona futebol virtual sportingbetChennai, no sul da Índia.

Junto com outros médicos indianos, Ghafur defende ativamente o combate à ameaça das superbactérias. "Condições sanitárias adequadascomo funciona futebol virtual sportingbetcasa, nas instituiçõescomo funciona futebol virtual sportingbetassistência médica e nas comunidades são fundamentais para combater a sepse neonatal agravada pela [resistência a antibióticos] e evitar a reinfecção nas crianças", afirma ele.

Encontrar novos antibióticos deve ser considerado prioridade imediata: "a covid nos mostrou que a Índia pode ser a farmácia do mundo, desenvolvendo remédios inovadores", segundo Ghafur.

Ele sugere que nos concentremoscomo funciona futebol virtual sportingbetdesenvolver exames para identificar a fonte da infecção o mais rápido possível.

"Um examecomo funciona futebol virtual sportingbetdiagnóstico rápido poderá ajudar os médicos a concentrar-se na prescrição do antibiótico corretocomo funciona futebol virtual sportingbetaté uma hora, o que pode reduzir significativamente o riscocomo funciona futebol virtual sportingbetmorte", explica ele. "Novos antibióticos e vacinas podem ser desenvolvidos para bactérias que agora são resistentes aos antibióticos existentes."

Para Ghafur, este deve ser um esforço global, com os governos trabalhandocomo funciona futebol virtual sportingbetconjunto com as empresas particulares.

Para famílias como acomo funciona futebol virtual sportingbetMukta, que perdeu seu filho para a sepse, esses avanços chegarão tarde demais. Mas combater a crisecomo funciona futebol virtual sportingbetantibióticos e o riscocomo funciona futebol virtual sportingbetinfecção que rodeia o parto pode ajudar outras pessoas a ter seus bebês com segurança - e os médicos poderão proteger e salvar os que se encontram aos seus cuidados.

Como evitar sepsecomo funciona futebol virtual sportingbetcrianças

A sepse é definida como um distúrbio dos órgãos, causado pela reação exacerbada do corpo a uma infecção, que pode causar a morte.

Em casocomo funciona futebol virtual sportingbetsuspeitacomo funciona futebol virtual sportingbetsepse, a reação comum dos médicos é administrar antibióticos ao paciente para tratar a infecção subjacente. Mas alguns organismos - as superbactérias - ficaram resistentes aos antibióticos, o que pode fazer com que o tratamento seja ineficaz.

A principal formacomo funciona futebol virtual sportingbetprevenir a sepsecomo funciona futebol virtual sportingbetcrianças é evitar as infecções que podem causá-la. O Serviço Nacionalcomo funciona futebol virtual sportingbetSaúde do Reino Unido (NHS, na siglacomo funciona futebol virtual sportingbetinglês) recomenda manter as vacinas atualizadas, limpar eventuais feridas, tomar antibióticos segundo a prescrição médica (completando todo o cronograma, mesmo se o paciente se sentir melhor) e manter boa higiene, como lavar as mãos e ensinar as crianças a também lavar bem as suas mãos. O NHS também destaca a importânciacomo funciona futebol virtual sportingbetconhecer os sintomas da sepsecomo funciona futebol virtual sportingbetcrianças e bebês, procurando auxílio rapidamente.

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