Mortepixbet bonus de boas vindas200 bebês: as falhas que causaram escândalo sobre partos no Reino Unido:pixbet bonus de boas vindas
pixbet bonus de boas vindas Falhas catastróficaspixbet bonus de boas vindasprocedimentos do sistemapixbet bonus de boas vindassaúde público britânico (NHS, na siglapixbet bonus de boas vindasinglês) podem ter levado à mortepixbet bonus de boas vindasmaispixbet bonus de boas vindas200 bebês e nove mulheres, alémpixbet bonus de boas vindaster causado danos que mudaram a vidapixbet bonus de boas vindasoutras dezenaspixbet bonus de boas vindascrianças.
A parteira-sênior Donna Ockenden examinou as práticas médicas relativas serviçospixbet bonus de boas vindasmaternidade do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust (SaTH) ao longopixbet bonus de boas vindas20 anos. Os casos ocorrerampixbet bonus de boas vindasShropshire, no oeste da Inglaterra.
O relatório revelou que mortes prematuraspixbet bonus de boas vindasbebês muitas vezes não eram investigadas, alémpixbet bonus de boas vindasos pais das crianças não terem sido ouvidos.
Para a pesquisadora, as "falhas no atendimento se repetiram" e algumas mães foram até consideradas culpadas por suas próprias mortes.
O SaTH pediu desculpas às famílias afetadas e descreveu o relatório como "profundamente angustiante". O órgão afirmou que muitas mudanças destacadas por Ockenden já foram introduzidas.
Kayleigh Griffiths, cuja filha Pippa morreupixbet bonus de boas vindas2016, disse que as palavras da entidade "não serão suficientes".
"Nós paramospixbet bonus de boas vindasreceber relatospixbet bonus de boas vindasmau atendimento no SaTH, mas não temos certezapixbet bonus de boas vindasque foram feitas melhorias", disse ela.
O relatório, que examinou quase 1.600 casos, é considerado o maior documento da categoria na história do NHS.
Lesões cerebrais graves
O relatório revelou que 201 bebês poderiam ter sobrevivido se o SaTH tivesse fornecido melhores cuidados médicos, relacionados a 70 mortes neonatais e 131 casospixbet bonus de boas vindasnatimortos.
Houve também 29 casospixbet bonus de boas vindasbebês que sofreram lesões cerebrais graves e 65 incidentespixbet bonus de boas vindasparalisia cerebral.
Rhiannon Davies, cuja filha Kate morreupixbet bonus de boas vindas2009, disse que os números "não contam toda a história" do impacto sofrido pelas famílias.
"Agora sabemos que este é um serviço médico que não investigou, não aprendeu e não melhorou", disse. "Isso resultoupixbet bonus de boas vindastragédias e incidentes que mudaram a vidapixbet bonus de boas vindasmuitaspixbet bonus de boas vindasnossas famílias".
Dados médicospixbet bonus de boas vindaspost-its
Em uma audiência no Parlamento britânico, o secretáriopixbet bonus de boas vindasSaúde do Reino Unido, Sajid Javid, contou aos parlamentares que os hospitais administrados pelo SaTH mantinham informações clínicas importantes sobre pacientespixbet bonus de boas vindaspequenos post-its, que depois foram varridos para a lixeira por faxineiros.
Em todos os casos identificados pelo inquérito, bem comopixbet bonus de boas vindasnove mortespixbet bonus de boas vindasmulheres, descobriu-se que um cuidado médico melhor "poderia" - ou "seria razoavelmente esperado" - ter feito a diferença.
Ockenden citou exemplospixbet bonus de boas vindasmonitoramento ineficaz, como análises do crescimento do feto, alémpixbet bonus de boas vindasuma cultura hospitalarpixbet bonus de boas vindasrelutânciapixbet bonus de boas vindasrealizar cesarianas. Os problemas teriam se repetido, "resultando na mortepixbet bonus de boas vindasmuitos bebês durante o parto ou logo depoispixbet bonus de boas vindasnascer".
"As razões para essas falhas são claras", disse a pesquisadora. "Não havia pessoal suficiente, faltou treinamento contínuo, faltou investigação e governança efetivas, alémpixbet bonus de boas vindasuma culturapixbet bonus de boas vindasnão ouvir as famílias envolvidas".
Principais conclusões do relatório:
- Havia uma cultura hospitalarpixbet bonus de boas vindasnão investigar erros, alémpixbet bonus de boas vindasfalhas no escrutínio externo;
- Os pais não foram ouvidos quando levantaram preocupações sobre os cuidados que receberam;
- Quando os casos foram examinados, as respostas foram descritas como faltapixbet bonus de boas vindas"transparência e honestidade";
- O SaTH falhoupixbet bonus de boas vindasaprender com seus erros, levando a falhas recorrentes e quase idênticas;
- Havia uma culturapixbet bonus de boas vindasbullying, ansiedade e medopixbet bonus de boas vindasse manifestar entre os funcionários, sentimentos que "persistem até o momento."
- As cesarianas eram desencorajadas, muitas vezes levando a resultados ruins.
Ao todo, Donna Ockenden apontou 60 melhorias específicas que podem ser feitas no SaTH e disse que "não há desculpas" para não implantá-las daqui para frente.
O relatório encontrou uma culturapixbet bonus de boas vindasnão investigar erros, com centenaspixbet bonus de boas vindascasospixbet bonus de boas vindasque o SaTH falhou ao examinar adequadamente as mortes ou realizar investigaçõespixbet bonus de boas vindasincidentes graves.
Entre 2011 e 2019, 40% dos natimortos e 43% dos óbitos neonatais sequer tiveram investigação. Dos casos que foram examinados, a equipepixbet bonus de boas vindasOckenden classificou as apurações como ruinspixbet bonus de boas vindasquase metade dos natimortos e maispixbet bonus de boas vindasum terço dos casos neonatais.
Em 2020, a políciapixbet bonus de boas vindasWest Mercia também abriu uma investigação, chamada Operação Lincoln, para descobrir se havia evidências para apoiar um caso criminal contra o SaTH ou qualquer indivíduo envolvido.
O investigador da polícia britânica Damian Barratt disse que a investigação está "muito ativa", embora nenhuma acusação tenha sido feita até agora.
pixbet bonus de boas vindas Análisepixbet bonus de boas vindasMichael Buchanan, repórterpixbet bonus de boas vindasAssuntos Sociais da BBC
Os números são enormes e chocantes mesmo para aquelespixbet bonus de boas vindasnós que há muito suspeitavampixbet bonus de boas vindasque havia algo muito errado com o Hospital Shrewsbury and Telford NHS Trust.
Mas o ponto crucial que o relatório destaca são as famílias que sofrerampixbet bonus de boas vindasparticular e às vezes foram enganadas por uma gestão que parecia desinteressadapixbet bonus de boas vindasajudá-los a entender o que aconteceu oupixbet bonus de boas vindasaprender alguma lição.
Lendo o relatório, parece ter havido um desrespeito quase casual pela vida - as mães que perderam seus bebês contam ter ouvido da entidade médica que iriam ficar bem, porque eram jovens e poderiam ter outros filhos.
A questão central agora é como os hospitais administrados pela SaTH vão convencer as mulherespixbet bonus de boas vindasShropshirepixbet bonus de boas vindasque atualmente estão fornecendo um serviço seguro. As observaçõespixbet bonus de boas vindasDonna Ockenden sobre cuidado e cultura hospitalarpixbet bonus de boas vindas2022 levantam questões significativas sobre a capacidade da equipepixbet bonus de boas vindasliderançapixbet bonus de boas vindasconduzir as muitas mudanças que são claramente necessárias.
'Culpando as mães'
Nas ocasiõespixbet bonus de boas vindasque os casos foram investigados, o SaTH não conseguiu identificar pontospixbet bonus de boas vindasmelhoria e perdeu oportunidadespixbet bonus de boas vindasaprendizado, segundo o relatório.
Donna Ockenden acrescentou que a entidade culpava as mães por resultados ruins e até mesmopixbet bonus de boas vindasalguns casos pela mortepixbet bonus de boas vindasseus próprios bebês.
O inquérito foi encomendado pela primeira vezpixbet bonus de boas vindas2017, após uma campanhapixbet bonus de boas vindasduas famílias que perderam seus bebês.
Kate, filhapixbet bonus de boas vindasRichard Stanton e Rhiannon Davies, morreu horas após o nascimentopixbet bonus de boas vindasmarçopixbet bonus de boas vindas2009, enquanto a filhapixbet bonus de boas vindasKayleigh e Colin Griffiths, Pippa, morreupixbet bonus de boas vindas2016, vítimapixbet bonus de boas vindasuma infecção pela bactéria Streptococcus.
Griffiths afirmou que o relatório são "200 páginaspixbet bonus de boas vindasfamílias prejudicadas".
"É uma vergonha que eles não tenham aprendido quando lhes dissemos quais eram os problemas", afirmou, durante uma reuniãopixbet bonus de boas vindaspais.
"Nós visitamos o túmulopixbet bonus de boas vindasPippa nesta manhã e dissemos a ela: 'isso é o que fizemos por você'."
O Conselhopixbet bonus de boas vindasEnfermagem e Obstetrícia (NMC) do Reino Unido afirmou que as conclusões do relatório são "terríveis".
"Cada um desses casos é uma tragédia familiar, com alguns afetados maispixbet bonus de boas vindasuma vez", disse Andrea Sutcliffe, presidente-executiva do órgão.
"É devido à pura determinação e bravura das famíliaspixbet bonus de boas vindasluto que essas falhas sistêmicas agora foram reconhecidas. Mulheres e famílias deveriam ter sido ouvidas e levadas a sério muito antes."
O ex-secretáriopixbet bonus de boas vindassaúde Jeremy Hunt, que encomendou o relatório após ser abordado por algumas famílias, disse que as descobertas foram "muito piores" do que ele poderia imaginar e esperava que fosse um "despertar".
Já o atual secretáriopixbet bonus de boas vindasSaúde, Sajid Javid, afirmou que as descobertas pintaram um "quadro trágico e angustiantepixbet bonus de boas vindasrepetidos fracassos no atendimento".
Dirigindo-se à Câmara dos Comuns, o secretário afirmou que Ockenden havia descrito a ele "supervisões básicaspixbet bonus de boas vindastodos os níveis".
"Em vezpixbet bonus de boas vindasmomentospixbet bonus de boas vindasalegria e felicidade para essas famílias,pixbet bonus de boas vindasexperiênciapixbet bonus de boas vindasmaternidade foipixbet bonus de boas vindastragédia e angústia", disse ele.
Javid também destacou "problemas sérios" com a cultura profissional das maternidades do SaTH.
Ele disse aos parlamentares que dois terços dos funcionários entrevistados relataram testemunhar casospixbet bonus de boas vindasbullying, enquanto alguns servidores "retirarampixbet bonus de boas vindascooperação com o relatório semanas após a publicação".
Ockenden havia dito anteriormente que a equipe estava com medopixbet bonus de boas vindasfalar sobre falhas por causapixbet bonus de boas vindas"uma culturapixbet bonus de boas vindasintimidação" por parte da direção do hospital. Funcionários foram "aconselhados" pelos gerentes a não participar da investigação sobre os problemas na unidade.
Já Feryal Clark, secretáriopixbet bonus de boas vindasatendimento ao paciente do NHS, afirmou: "Nenhuma mulher deveria ter que enfrentar a ida ao hospital para dar à luz e não saber se ela e seu bebê sairão vivos".
"Estes não foram apenas incidentes pontuais ou isoladospixbet bonus de boas vindasnegligência, foi uma falha institucionalpixbet bonus de boas vindasum sistema que não aproveitou as muitas oportunidades para perceber que tinha um problema sério".
Lucy Allan, deputada do Partido Conservador,pixbet bonus de boas vindasTelford, perguntou se o que foi visto no SaTH era indicativopixbet bonus de boas vindasuma culturapixbet bonus de boas vindasque "as vozes das mulheres não são ouvidas" e pediu a Javid que fizesse "tudo o que puder" para aumentar a responsabilidade da alta administraçãopixbet bonus de boas vindastodo o NHS.
Javid respondeu: "Quero tranquilizá-lapixbet bonus de boas vindasque vamos implementar todas as recomendações deste relatório, mas ainda mais amplas do que isso, quando se trata das vozes das mulheres que estarão no centro da próxima estratégiapixbet bonus de boas vindassaúde da mulher".
A deputada Helen Morgan, do Partido Liberal Democrata, disse que a morte dos bebês "não devem serpixbet bonus de boas vindasvão".
O primeiro-ministro do Reino Unido, Boris Johnson, disse anteriormente que "seu coração estava com as famílias". E acrescentou: "Toda mulher que dá à luz tem direito a um parto seguro".
O relatóriopixbet bonus de boas vindasDonna Ockenden pede mais financiamento, treinamento e responsabilidadepixbet bonus de boas vindastodos os serviçospixbet bonus de boas vindasmaternidade do Reino Unido, bem como melhores cuidados pós-natais e para famílias enlutadas.
"O legado deste relatório deve ser um serviçopixbet bonus de boas vindasmaternidadepixbet bonus de boas vindastoda a Inglaterra que seja adequadamente financiado, com boa equipe, treinado, motivado e compassivo e disposto a aprender com as falhas no atendimento", disse ela.
Já Louise Barnett, executiva-chefe do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, disse que o relatório foi "profundamente angustiante".
"Oferecemos nossas sinceras desculpas pela dor e angústia causadas por nossas falhas", disse ela. "Realizamos todas as ações que nos pediram após o primeiro relatório Ockenden, e devemos isso às famílias. Nós falhamos. Vamos cuidar das famíliaspixbet bonus de boas vindashoje e do futuro, vamos continuar a fazer melhorias, por isso estamos entregando o melhor atendimento possível para as comunidades que servimos."
Durante seu discurso na Câmara dos Comuns, Javid também destacou como "múltiplas oportunidades"pixbet bonus de boas vindasabordar questões que foram ignoradas pelos reguladores, com a Comissãopixbet bonus de boas vindasQualidadepixbet bonus de boas vindasAtendimento do NHS classificando os serviçospixbet bonus de boas vindasmaternidade como inadequados para a segurança apenaspixbet bonus de boas vindas2018, o que ele disse ser "inaceitável".
Donna Ockenden também descreveu como os comissários locais não conseguiram identificar problemas no serviço prestado à população, enquanto os reguladores nacionais e órgãos externos não entenderam a extensão do que estava acontecendo.
O NHS Shropshire, Telford e Wrekin Clinical Commissioning Group (CCG), órgão que fiscaliza o serviço médico do NHS na região, disse lamentar profundamente as "experiências horríveis pelas quais essas famílias passaram e que não conseguimos fornecer os cuidados que mereciam".
"Trabalharemos com nossos parceirospixbet bonus de boas vindastodo o sistemapixbet bonus de boas vindassaúde e assistência para garantir que mais melhorias sejam feitas à luz deste relatório. Vamos continuar a tomar todas as ações necessárias para garantir que as mulheres que usam nossos serviçospixbet bonus de boas vindasmaternidade recebam o melhor atendimento".
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