Mortegratowin casino bonus200 bebês: as falhas que causaram escândalo sobre partos no Reino Unido:gratowin casino bonus
gratowin casino bonus Falhas catastróficasgratowin casino bonusprocedimentos do sistemagratowin casino bonussaúde público britânico (NHS, na siglagratowin casino bonusinglês) podem ter levado à mortegratowin casino bonusmaisgratowin casino bonus200 bebês e nove mulheres, alémgratowin casino bonuster causado danos que mudaram a vidagratowin casino bonusoutras dezenasgratowin casino bonuscrianças.
A parteira-sênior Donna Ockenden examinou as práticas médicas relativas serviçosgratowin casino bonusmaternidade do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust (SaTH) ao longogratowin casino bonus20 anos. Os casos ocorreramgratowin casino bonusShropshire, no oeste da Inglaterra.
O relatório revelou que mortes prematurasgratowin casino bonusbebês muitas vezes não eram investigadas, alémgratowin casino bonusos pais das crianças não terem sido ouvidos.
Para a pesquisadora, as "falhas no atendimento se repetiram" e algumas mães foram até consideradas culpadas por suas próprias mortes.
O SaTH pediu desculpas às famílias afetadas e descreveu o relatório como "profundamente angustiante". O órgão afirmou que muitas mudanças destacadas por Ockenden já foram introduzidas.
Kayleigh Griffiths, cuja filha Pippa morreugratowin casino bonus2016, disse que as palavras da entidade "não serão suficientes".
"Nós paramosgratowin casino bonusreceber relatosgratowin casino bonusmau atendimento no SaTH, mas não temos certezagratowin casino bonusque foram feitas melhorias", disse ela.
O relatório, que examinou quase 1.600 casos, é considerado o maior documento da categoria na história do NHS.
Lesões cerebrais graves
O relatório revelou que 201 bebês poderiam ter sobrevivido se o SaTH tivesse fornecido melhores cuidados médicos, relacionados a 70 mortes neonatais e 131 casosgratowin casino bonusnatimortos.
Houve também 29 casosgratowin casino bonusbebês que sofreram lesões cerebrais graves e 65 incidentesgratowin casino bonusparalisia cerebral.
Rhiannon Davies, cuja filha Kate morreugratowin casino bonus2009, disse que os números "não contam toda a história" do impacto sofrido pelas famílias.
"Agora sabemos que este é um serviço médico que não investigou, não aprendeu e não melhorou", disse. "Isso resultougratowin casino bonustragédias e incidentes que mudaram a vidagratowin casino bonusmuitasgratowin casino bonusnossas famílias".
Dados médicosgratowin casino bonuspost-its
Em uma audiência no Parlamento britânico, o secretáriogratowin casino bonusSaúde do Reino Unido, Sajid Javid, contou aos parlamentares que os hospitais administrados pelo SaTH mantinham informações clínicas importantes sobre pacientesgratowin casino bonuspequenos post-its, que depois foram varridos para a lixeira por faxineiros.
Em todos os casos identificados pelo inquérito, bem comogratowin casino bonusnove mortesgratowin casino bonusmulheres, descobriu-se que um cuidado médico melhor "poderia" - ou "seria razoavelmente esperado" - ter feito a diferença.
Ockenden citou exemplosgratowin casino bonusmonitoramento ineficaz, como análises do crescimento do feto, alémgratowin casino bonusuma cultura hospitalargratowin casino bonusrelutânciagratowin casino bonusrealizar cesarianas. Os problemas teriam se repetido, "resultando na mortegratowin casino bonusmuitos bebês durante o parto ou logo depoisgratowin casino bonusnascer".
"As razões para essas falhas são claras", disse a pesquisadora. "Não havia pessoal suficiente, faltou treinamento contínuo, faltou investigação e governança efetivas, alémgratowin casino bonusuma culturagratowin casino bonusnão ouvir as famílias envolvidas".
Principais conclusões do relatório:
- Havia uma cultura hospitalargratowin casino bonusnão investigar erros, alémgratowin casino bonusfalhas no escrutínio externo;
- Os pais não foram ouvidos quando levantaram preocupações sobre os cuidados que receberam;
- Quando os casos foram examinados, as respostas foram descritas como faltagratowin casino bonus"transparência e honestidade";
- O SaTH falhougratowin casino bonusaprender com seus erros, levando a falhas recorrentes e quase idênticas;
- Havia uma culturagratowin casino bonusbullying, ansiedade e medogratowin casino bonusse manifestar entre os funcionários, sentimentos que "persistem até o momento."
- As cesarianas eram desencorajadas, muitas vezes levando a resultados ruins.
Ao todo, Donna Ockenden apontou 60 melhorias específicas que podem ser feitas no SaTH e disse que "não há desculpas" para não implantá-las daqui para frente.
O relatório encontrou uma culturagratowin casino bonusnão investigar erros, com centenasgratowin casino bonuscasosgratowin casino bonusque o SaTH falhou ao examinar adequadamente as mortes ou realizar investigaçõesgratowin casino bonusincidentes graves.
Entre 2011 e 2019, 40% dos natimortos e 43% dos óbitos neonatais sequer tiveram investigação. Dos casos que foram examinados, a equipegratowin casino bonusOckenden classificou as apurações como ruinsgratowin casino bonusquase metade dos natimortos e maisgratowin casino bonusum terço dos casos neonatais.
Em 2020, a políciagratowin casino bonusWest Mercia também abriu uma investigação, chamada Operação Lincoln, para descobrir se havia evidências para apoiar um caso criminal contra o SaTH ou qualquer indivíduo envolvido.
O investigador da polícia britânica Damian Barratt disse que a investigação está "muito ativa", embora nenhuma acusação tenha sido feita até agora.
gratowin casino bonus Análisegratowin casino bonusMichael Buchanan, repórtergratowin casino bonusAssuntos Sociais da BBC
Os números são enormes e chocantes mesmo para aquelesgratowin casino bonusnós que há muito suspeitavamgratowin casino bonusque havia algo muito errado com o Hospital Shrewsbury and Telford NHS Trust.
Mas o ponto crucial que o relatório destaca são as famílias que sofreramgratowin casino bonusparticular e às vezes foram enganadas por uma gestão que parecia desinteressadagratowin casino bonusajudá-los a entender o que aconteceu ougratowin casino bonusaprender alguma lição.
Lendo o relatório, parece ter havido um desrespeito quase casual pela vida - as mães que perderam seus bebês contam ter ouvido da entidade médica que iriam ficar bem, porque eram jovens e poderiam ter outros filhos.
A questão central agora é como os hospitais administrados pela SaTH vão convencer as mulheresgratowin casino bonusShropshiregratowin casino bonusque atualmente estão fornecendo um serviço seguro. As observaçõesgratowin casino bonusDonna Ockenden sobre cuidado e cultura hospitalargratowin casino bonus2022 levantam questões significativas sobre a capacidade da equipegratowin casino bonusliderançagratowin casino bonusconduzir as muitas mudanças que são claramente necessárias.
'Culpando as mães'
Nas ocasiõesgratowin casino bonusque os casos foram investigados, o SaTH não conseguiu identificar pontosgratowin casino bonusmelhoria e perdeu oportunidadesgratowin casino bonusaprendizado, segundo o relatório.
Donna Ockenden acrescentou que a entidade culpava as mães por resultados ruins e até mesmogratowin casino bonusalguns casos pela mortegratowin casino bonusseus próprios bebês.
O inquérito foi encomendado pela primeira vezgratowin casino bonus2017, após uma campanhagratowin casino bonusduas famílias que perderam seus bebês.
Kate, filhagratowin casino bonusRichard Stanton e Rhiannon Davies, morreu horas após o nascimentogratowin casino bonusmarçogratowin casino bonus2009, enquanto a filhagratowin casino bonusKayleigh e Colin Griffiths, Pippa, morreugratowin casino bonus2016, vítimagratowin casino bonusuma infecção pela bactéria Streptococcus.
Griffiths afirmou que o relatório são "200 páginasgratowin casino bonusfamílias prejudicadas".
"É uma vergonha que eles não tenham aprendido quando lhes dissemos quais eram os problemas", afirmou, durante uma reuniãogratowin casino bonuspais.
"Nós visitamos o túmulogratowin casino bonusPippa nesta manhã e dissemos a ela: 'isso é o que fizemos por você'."
O Conselhogratowin casino bonusEnfermagem e Obstetrícia (NMC) do Reino Unido afirmou que as conclusões do relatório são "terríveis".
"Cada um desses casos é uma tragédia familiar, com alguns afetados maisgratowin casino bonusuma vez", disse Andrea Sutcliffe, presidente-executiva do órgão.
"É devido à pura determinação e bravura das famíliasgratowin casino bonusluto que essas falhas sistêmicas agora foram reconhecidas. Mulheres e famílias deveriam ter sido ouvidas e levadas a sério muito antes."
O ex-secretáriogratowin casino bonussaúde Jeremy Hunt, que encomendou o relatório após ser abordado por algumas famílias, disse que as descobertas foram "muito piores" do que ele poderia imaginar e esperava que fosse um "despertar".
Já o atual secretáriogratowin casino bonusSaúde, Sajid Javid, afirmou que as descobertas pintaram um "quadro trágico e angustiantegratowin casino bonusrepetidos fracassos no atendimento".
Dirigindo-se à Câmara dos Comuns, o secretário afirmou que Ockenden havia descrito a ele "supervisões básicasgratowin casino bonustodos os níveis".
"Em vezgratowin casino bonusmomentosgratowin casino bonusalegria e felicidade para essas famílias,gratowin casino bonusexperiênciagratowin casino bonusmaternidade foigratowin casino bonustragédia e angústia", disse ele.
Javid também destacou "problemas sérios" com a cultura profissional das maternidades do SaTH.
Ele disse aos parlamentares que dois terços dos funcionários entrevistados relataram testemunhar casosgratowin casino bonusbullying, enquanto alguns servidores "retiraramgratowin casino bonuscooperação com o relatório semanas após a publicação".
Ockenden havia dito anteriormente que a equipe estava com medogratowin casino bonusfalar sobre falhas por causagratowin casino bonus"uma culturagratowin casino bonusintimidação" por parte da direção do hospital. Funcionários foram "aconselhados" pelos gerentes a não participar da investigação sobre os problemas na unidade.
Já Feryal Clark, secretáriogratowin casino bonusatendimento ao paciente do NHS, afirmou: "Nenhuma mulher deveria ter que enfrentar a ida ao hospital para dar à luz e não saber se ela e seu bebê sairão vivos".
"Estes não foram apenas incidentes pontuais ou isoladosgratowin casino bonusnegligência, foi uma falha institucionalgratowin casino bonusum sistema que não aproveitou as muitas oportunidades para perceber que tinha um problema sério".
Lucy Allan, deputada do Partido Conservador,gratowin casino bonusTelford, perguntou se o que foi visto no SaTH era indicativogratowin casino bonusuma culturagratowin casino bonusque "as vozes das mulheres não são ouvidas" e pediu a Javid que fizesse "tudo o que puder" para aumentar a responsabilidade da alta administraçãogratowin casino bonustodo o NHS.
Javid respondeu: "Quero tranquilizá-lagratowin casino bonusque vamos implementar todas as recomendações deste relatório, mas ainda mais amplas do que isso, quando se trata das vozes das mulheres que estarão no centro da próxima estratégiagratowin casino bonussaúde da mulher".
A deputada Helen Morgan, do Partido Liberal Democrata, disse que a morte dos bebês "não devem sergratowin casino bonusvão".
O primeiro-ministro do Reino Unido, Boris Johnson, disse anteriormente que "seu coração estava com as famílias". E acrescentou: "Toda mulher que dá à luz tem direito a um parto seguro".
O relatóriogratowin casino bonusDonna Ockenden pede mais financiamento, treinamento e responsabilidadegratowin casino bonustodos os serviçosgratowin casino bonusmaternidade do Reino Unido, bem como melhores cuidados pós-natais e para famílias enlutadas.
"O legado deste relatório deve ser um serviçogratowin casino bonusmaternidadegratowin casino bonustoda a Inglaterra que seja adequadamente financiado, com boa equipe, treinado, motivado e compassivo e disposto a aprender com as falhas no atendimento", disse ela.
Já Louise Barnett, executiva-chefe do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, disse que o relatório foi "profundamente angustiante".
"Oferecemos nossas sinceras desculpas pela dor e angústia causadas por nossas falhas", disse ela. "Realizamos todas as ações que nos pediram após o primeiro relatório Ockenden, e devemos isso às famílias. Nós falhamos. Vamos cuidar das famíliasgratowin casino bonushoje e do futuro, vamos continuar a fazer melhorias, por isso estamos entregando o melhor atendimento possível para as comunidades que servimos."
Durante seu discurso na Câmara dos Comuns, Javid também destacou como "múltiplas oportunidades"gratowin casino bonusabordar questões que foram ignoradas pelos reguladores, com a Comissãogratowin casino bonusQualidadegratowin casino bonusAtendimento do NHS classificando os serviçosgratowin casino bonusmaternidade como inadequados para a segurança apenasgratowin casino bonus2018, o que ele disse ser "inaceitável".
Donna Ockenden também descreveu como os comissários locais não conseguiram identificar problemas no serviço prestado à população, enquanto os reguladores nacionais e órgãos externos não entenderam a extensão do que estava acontecendo.
O NHS Shropshire, Telford e Wrekin Clinical Commissioning Group (CCG), órgão que fiscaliza o serviço médico do NHS na região, disse lamentar profundamente as "experiências horríveis pelas quais essas famílias passaram e que não conseguimos fornecer os cuidados que mereciam".
"Trabalharemos com nossos parceirosgratowin casino bonustodo o sistemagratowin casino bonussaúde e assistência para garantir que mais melhorias sejam feitas à luz deste relatório. Vamos continuar a tomar todas as ações necessárias para garantir que as mulheres que usam nossos serviçosgratowin casino bonusmaternidade recebam o melhor atendimento".
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