Por que predomínio do 'homem branco'entrar vaidebettestes pode atrapalhar futuroentrar vaidebetvacinas e remédios:entrar vaidebet

"Uma vez que os afro-americanos e as comunidadesentrar vaidebetlatinos nos Estados Unidos têm maior taxaentrar vaidebetinfecção, hospitalização e mortalidade, acreditamos que estes grupos deveriam ter um acesso mais igualitário a ensaios clínicos (testes envolvendo humanos) referentes à covid-19. A maior inclusão também deve acontecerentrar vaidebetestudos multinacionais", escreveu por e-mail à BBC News Brasil Daniel Chastain, professor da Faculdadeentrar vaidebetFarmácia da Universidade da Geórgia, nos EUA.

Com mais cinco pesquisadores, Chastain publicouentrar vaidebetagosto um artigo sobre isso no periódico científico mais influente do mundo na área médica, o New England Journal of Medicine. No texto, os autores defendem maior representatividade por motivos éticos, como o acessoentrar vaidebetpopulações "minoritárias" a tratamentos potencialmente benéficos; e também por motivos científicos, pois um produto testadoentrar vaidebetpessoas com perfil limitado não necessariamente funcionará bementrar vaidebetoutras populações — seja por fatores genéticos, sociais, entre outros.

"A diversidade é necessária para garantir a generalização (dos resultados)", completou Chastain.

O artigo que publicou com colegas mirou especificamente o remdesivir, medicamento antiviral fabricado pela farmacêutica Gilead e considerado pelo governo americano um tratamento oficial para a covid-19 — apesarentrar vaidebeta Organização Mundial da Saúde (OMS) divergir da orientação, defendendo que o remédio não tem eficácia comprovada contra a nova doença.

Os autores criticaram a faltaentrar vaidebetdados raciaisentrar vaidebetestudos iniciais com remdesivir, e também o que seria uma baixa representatividadeentrar vaidebetminorias fortemente afetadas pela covid-19 nos testes.

Pesquisadores envolvidos nos estudos com o remdesivir publicaram então uma réplica garantindo que houve uma representatividade satisfatória, dando início a uma sequênciaentrar vaidebetcartas, gráficos e diferentes dados defendidos por cada um dos lados.

Fato é que, nos Estados Unidos, a agência sanitária federal Food and Drug Administration (FDA) incorporou a pauta há algum tempo. Anualmente, ela registra as principais características demográficasentrar vaidebetvoluntários envolvidosentrar vaidebetensaios clínicosentrar vaidebetnovos medicamentos registrados no país —entrar vaidebet2019, 72% dos participantes eram brancos, 9% negros e 18% hispânica.

O percentualentrar vaidebetvoluntários negros avançou na comparação com 2015, data mais antiga para a qual o FDA tem dados disponibilizadosentrar vaidebetseu site. Naquele ano, 79% dos participantesentrar vaidebettestes eram brancos e 5% afro-americanos (não há dados específicos para latinos).

Na população americana, segundo estimativas do Censo nacional para 2019, 76% são apenas brancos, 13% apenas negros e 18,5% hispânicos ou latinos (o "apenas" se opõe à opçãoentrar vaidebetdeclaraçãoentrar vaidebetduas ou mais "raças", o que é possível no Censo; hispânicos e latinos não são considerados uma raçaentrar vaidebetsi, por isso têm interseção com outras categorias).

Os EUA têm também uma lei federal que obriga a inclusãoentrar vaidebetminoriasentrar vaidebetpesquisas financiadas pelo governo por meio dos National Institutes of Health (NIH), apesarentrar vaidebeto texto não preverentrar vaidebetqual percentual ou quantidade. O NIH também obriga que ensaios clínicosentrar vaidebetfase 3 divulguem informações sobre gênero e raça dos participantes.

No Brasil, segundo a Agência Nacionalentrar vaidebetVigilância Sanitária (Anvisa), não há normas que determinem o registro ou participaçãoentrar vaidebetdiferentes raçasentrar vaidebetensaios clínicos.

A assessoria do órgão explicou à BBC News Brasil que medicamentos podem ser registrados no país com dadosentrar vaidebetensaios clínicos feitos no exterior, mas "as empresas deverão demonstrar que esses dados podem ser extrapolados para a população brasileira".

"Se houver indíciosentrar vaidebetque fatores étnicos possam alterar a eficácia ou a segurançaentrar vaidebetum medicamento etnicamente 'sensível', (…) a Anvisa pode solicitar estudos adicionaisentrar vaidebetuma população que represente a população local (Brasil)", escreveu a agênciaentrar vaidebetnota.

"Isso ocorre especialmente para estudos conduzidos somente com uma população específica."

Pesquisadores entrevistados pela reportagem afirmaram desconhecer dados e até estudos acadêmicos sobre o perfil racialentrar vaidebetvoluntáriosentrar vaidebettestes realizados no Brasil.

Por experiência, entretanto, a infectologista Anita Campos, atualmente diretora médica na Sarepta Farmacêutica, afirma que "com certeza" o Brasil também tem maior participaçãoentrar vaidebetbrancos e pessoasentrar vaidebetclasses mais privilegiadas nos testes — geralmente convocados através das redes sociais, divulgação na imprensa, do contato com associaçõesentrar vaidebetpacientes ou recrutamento no ambiente hospitalar.

Considerando tratamentosentrar vaidebetestudo para a covid-19, a reportagem procurou representantes dos testes com vacinas que estão trabalhando com voluntários no Brasil eentrar vaidebetfase adiantada: a CoronaVac (desenvolvida pela Sinovac) e a AZD1222 (Universidadeentrar vaidebetOxford e AstraZeneca).

A Universidadeentrar vaidebetOxford respondeu que não poderia compartilhar dados sobre a etnia dos voluntários. Representando a AZD1222 no Brasil, a Universidade Federalentrar vaidebetSão Paulo (Unifesp) acrescentou que foram recrutados profissionaisentrar vaidebetsaúde, outros trabalhadores atuandoentrar vaidebetambiente hospitalar (como seguranças e faxineiros) e idosos aposentadosentrar vaidebetSão Paulo, Rioentrar vaidebetJaneiro, Salvador, Natal, Santa Maria e Porto Alegre.

"A vacinaentrar vaidebetOxford também está sendo aplicadaentrar vaidebetvoluntários nos Estados Unidos e na África do Sul, sem contar Reino Unido. A diversidade na localidade e o grande númeroentrar vaidebetvoluntários recrutados — cercaentrar vaidebet50 mil — permite naturalmente que seja esse um grupoentrar vaidebetgrande variedadeentrar vaidebetpessoas", escreveu a assessoria da Unifesp.

A Sinovac e seu parceiro no Brasil, o Instituto Butantan, não responderam aos pedidosentrar vaidebetinformação da reportagem.

Desigualdades refletidas nos ensaios clínicos

No artigo publicado no New England Journal of Medicine, a equipeentrar vaidebetDaniel Chastain enumerou possíveis motivos para a pouca diversidade nos ensaios clínicos: "Pode ter a ver com uma antiga desconfiança dos médicosentrar vaidebetrelação às comunidades minoritárias, mas o problema pode ser composto também pelo custo (em particular, custos 'escondidos' com locomoção, alimentação e acomodação), pouco conhecimento para assuntosentrar vaidebetsaúde, pouca informação, limitaçõesentrar vaidebetidioma, acessibilidade, e vieses implícitos contra minorias."

Outra possível explicação apontada é a faltaentrar vaidebetdiversidade entre os próprios cientistas, o que pode influenciar no recrutamentoentrar vaidebetvoluntários.

Os pesquisadores levamentrar vaidebetconta, portanto, que a raça está associada a fatores socioeconômicos. Isso é demonstrado por vários indicadoresentrar vaidebetescolaridade, saúde, emprego, representação política e culturalentrar vaidebetque negros, por exemplo, tendem a ter menos oportunidades do que brancos, tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil, conforme mostrou a BBC News Brasilentrar vaidebetjunho.

Para tentar reverter a faltaentrar vaidebetrepresentatividade nos testes, o FDA apostou na divulgação, lançandoentrar vaidebet2017 uma campanha intitulada Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials ("Latinos podem fazer a diferençaentrar vaidebetensaios clínicos"), que convida com vídeos e textosentrar vaidebetorientaçãoentrar vaidebetespanhol pessoasentrar vaidebetorigem hispânica a participarementrar vaidebetmais testes.

"A maior parte dos voluntáriosentrar vaidebetensaios clínicos são brancos e homens — minorias raciais e étnicas são seriamente subrepresentadas", diz o site do FDA.

Entretanto, apesar da menção a um histórico predomínio dos homens, dados da agência sobre medicamentos aprovadosentrar vaidebet2019 mostram que 72% das voluntárias dos testes eram mulheres. Em 2015, o percentual foientrar vaidebet40%.

Um textoentrar vaidebetespanhol da campanha Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials defende que "participarentrar vaidebetum estudo clínico pode ser uma boa opção para você se: você e seu médico acreditam que os tratamentos atuais não são opções satisfatórias e um estudo clínico oferece alternativas adicionais; se você quer ajudar a assegurar que os benefícios e riscos dos produtos médicos sejam estudadosentrar vaidebetpacientesentrar vaidebetgrupos diversos".

Como lembra esse materialentrar vaidebetorientação do FDA, ensaios clínicos envolvem possíveis benefícios, mas também malefícios. Assim, incluir mais perfisentrar vaidebetvoluntários não poderia também deixar estas pessoas mais expostas a riscos?

"Evidente que existem riscos, masentrar vaidebetgeral os participantes são acompanhadosentrar vaidebetforma mais frequente, há um registro rotineiroentrar vaidebetefeitos adversos e muitas pessoas (profissionais) observando. A chanceentrar vaidebetevolução (em um quadroentrar vaidebetsaúde) costuma ser maior na pesquisa clínica do que na prática clínica", responde o médico Otavio Berwanger, diretor do centroentrar vaidebetpesquisa clínica do Hospital Israelita Albert Einstein,entrar vaidebetSão Paulo, setor que coordena e executa ensaios, muitas vezes multinacionais, patrocinados pela indústria farmacêutica.

No centro, Berwanger diz que o esforço para aumentar a diversidade foca principalmente na divulgaçãoentrar vaidebettestes a serem realizados, com chamadas nas redes sociais e na imprensa.

"Hoje sabemos que quanto mais representativos, melhores os estudos", completa o médico, especialistaentrar vaidebetpesquisa clínica pela Universidadeentrar vaidebetOxford, na Inglaterra.

Do DNA ao social

Berwanger explica que, enquantoentrar vaidebetalgumas doenças, como as cardiovasculares, o comportamento éentrar vaidebetgeral semelhante independentemente da origem da pessoa, outras têm manifestações diferentes a depender da etnia, gênero, entre outras características.

Isso pode acontecer por fatores internos do organismo, como características genéticas e metabólicasentrar vaidebetdeterminadas populações; ou externos, como hábitos alimentares e estiloentrar vaidebetvida mais comuns entre algumas comunidades — ou ainda uma combinaçãoentrar vaidebettudo isso.

Uma revisãoentrar vaidebetdadosentrar vaidebettodos os medicamentos aprovados pelo FDA nos Estados Unidos entre 2008 e 2013 mostrou que aproximadamente um quinto dos novos remédios apresentou alguma diferença na exposição ou resposta ao tratamento entre diferentes grupos raciais.

Por exemplo, vários estudos já mostraram que diferenças na fisiologia da pele podem afetar a resposta a remédios e pomadas dermatológicas. Em outra área da medicina, brancos e negros já demonstraram uma resposta metabólica mais fraca a alguns antidepressivos e antipsicóticos, na comparação com asiáticos.

Em 2005, o FDA aprovou o primeiro remédio direcionado a um grupo racial, o BiDil, para tratamentoentrar vaidebetinsuficiência cardíaca. A empresa que patrocinou o estudo fez inicialmente dois ensaios clínicos com pessoasentrar vaidebetdiversas origens, cujos resultados não mostraram benefíciosentrar vaidebetgeral, mas sugeriram melhores efeitos para pessoas negras. Então, a empresa fez testes com 1.050 pessoas que se identificaram como negras, mostrando a segurança e eficácia do medicamento, finalmente aprovado.

De acordo com a Anvisa, no Brasil, "normalmente há alertas ou recomendações descritas no texto da bula" quando há diferenças na "resposta clínica ou susceptibilidade à toxicidade a fármacos, relacionada às diferenças étnico-raciais".

Segundo entrevistados pela BBC News Brasil, a raça dos voluntáriosentrar vaidebetestudos clínicos costuma ser registrada a partir da autodeclaração.

Entretanto, nem essa alternativa para classificar a origem ou a corentrar vaidebetuma pessoa é simples, aponta o antropólogo Ricardo Ventura, que estuda questões étnicas relacionadas à demografia, ciência e saúde.

"Desde o primeiro Censo americano, possivelmente nenhuma edição subsequente teve as mesmas categorias raciais, pois elas mudam muito com o tempo. O que é 'latino'? Que categorias raciais são essas? Não são dados simples. O debate sobre a inclusão (em estudos médicos) é muito importante, mas estas classificações precisam ser bem trabalhadas, pensadas", diz Ventura, professor da Universidade Federal do Rioentrar vaidebetJaneiro (UFRJ) e pesquisador da Escola Nacionalentrar vaidebetSaúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

"É preciso problematizar a ideiaentrar vaidebetque existem diferenças entre categorias, raças, do pontoentrar vaidebetvista biológico. Obviamente a questão racial envolve componentes biológicos, mas também é uma construção social", completa o pesquisador, graduadoentrar vaidebetciências biológicas e mestre e doutorentrar vaidebetantropologia.

Ele, que trabalha principalmente com povos indígenas, destaca que esta população tem mostrado maior mortalidade e letalidade pela covid-19 do que a população brasileiraentrar vaidebetgeral — e, inclusive, defende que indígenas sejam mais incluídosentrar vaidebetensaios clínicos, o que a reportagem não conseguiu confirmar com dados se está acontecendo ou não.

Mas Ventura critica que, na produção científica sobre o coronavírus, está sendo reproduzida uma abordagem "perigosa" já observada anteriormente.

"Muitos estudos já relacionaram a tuberculose à população ameríndia como se estivesse ligada à genética, à ancestralidade. Mas eles deixaramentrar vaidebetconsiderar outras variáveis relacionadas à doença — como a quantidadeentrar vaidebetpessoas morando no domicílio, a presença ou nãoentrar vaidebetjanelas nas casas, problemas no acesso aos serviçosentrar vaidebetsaúde."

"Tem emergidoentrar vaidebettrabalhosentrar vaidebetcovid-19 a defesaentrar vaidebetque os povos indígenas teriam uma fragilidade imunológica por serem populações geneticamente mais homogêneas. Essa vulnerabilidade é um debate antigo, das décadasentrar vaidebet50 e 60, e que já apareceuentrar vaidebetoutras epidemias. Não tendo estudos consistentes demonstrando isso, se tornou um mantra."

"É um argumento que, se não olhado criticamente, pode ser muito perigoso, porque olha para a saúde e a doença como estando basicamente no domínio da biologia. Vira algo determinista", aponta, acrescentando que, na transmissão do coronavírus, arranjos sociais dos indígenas, como aqueles vivendoentrar vaidebetterras indígenas, também têm um papel — por exemplo com maior interação e contato dentro da moradia.

Desconforto no ambiente médico: 'Preconceito do guarda que está na porta ao recepcionista'

Falando especificamente dos ensaios clínicos, Ricardo Ventura reforça como a faltaentrar vaidebetconfiança que certas populações sentem ao acessar serviçosentrar vaidebetsaúde pode levar a uma baixa representatividade.

Há experiências traumáticas para algumas minorias envolvidas na pesquisa médica.

O antropólogo menciona um caso famoso e emblemático dos Estados Unidos, o estudoentrar vaidebetTuskegee, realizado entre 1932 e 1972.

Por 40 anos, pesquisadores da Universidadeentrar vaidebetTuskegee, no Alabama, acompanharam o desenvolvimento da sífilisentrar vaidebetcentenasentrar vaidebethomens negros e pobres — que não só não sabiam ter a doença, como tampouco receberam tratamento, apesarentrar vaidebeto antibiótico penicilina já estar disponível na época. Quase 65 anos depois, o então presidente Bill Clinton pediu desculpasentrar vaidebetnome do governo americano pelo episódio.

A faltaentrar vaidebetconfiança também foi um desafioentrar vaidebetestudos no Brasil com o PrEP, uma prevenção medicamentosa para o HIV.

Quem conta é a infectologista Anita Campos, que trabalhou no desenvolvimento do truvada (um dos componentes do PrEP) na farmacêutica Gilead.

Ela lembra que o Brasil, o primeiro país no mundo a ter o PrEP como políticaentrar vaidebetsaúde pública, pediu antes um projeto demonstrativo — aquele citado pela Anvisa, usado para provar que um remédio do exterior funciona com a população brasileira — à Fiocruz, começandoentrar vaidebet2014. O recrutamento pediu como voluntários homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais.

Mas apareceram muito mais voluntários com o primeiro perfil.

"Justamente por terem menos acesso à informação e também pelo preconceito no acesso à saúde, as mulheres trans foram menos incluídas (inicialmente). Existe um grande receio delasentrar vaidebetprocurarem os serviçosentrar vaidebetsaúde, pois elas sentem preconceito desde o guarda que está na porta ao recepcionista."

Uma solução encontrada pela Fiocruz foi buscar essas mulheresentrar vaidebetseus locaisentrar vaidebettrabalho e moradia, e também contratar pessoas trans como agentesentrar vaidebetsaúde, facilitando o contato e a confiança no processo.

"Em geral,entrar vaidebetensaios clínicos da áreaentrar vaidebetHIV, uma das grandes críticas na horaentrar vaidebetregistrar uma droga é que ela é pouco representativaentrar vaidebetmulheres e negros. Nesses estudos, a representação dessas populações é sempre muito baixa."

"Mas vejo um movimento na indústriaentrar vaidebetmaior discussão e preocupação com a diversidade nos ensaios", completa.

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