Exclusivo: 80% dos intubados por covid-19 morreram no Brasilsky bet join up offer2020:sky bet join up offer

"Os dadossky bet join up offermorte por intubaçãosky bet join up offer2021 não estão consolidados, mas as informações disponíveis sobre morte hospitalar apontam para um aumento significativo da mortalidade", disse à BBC News Brasil o pesquisador da Fiocruz Fernando Bozza, chefe do Laboratóriosky bet join up offerPesquisa Clínicasky bet join up offerMedicina Intensiva do Instituto Evandro Chagas.

Uma primeira pesquisa dele sobre mortalidadesky bet join up offerpacientessky bet join up offercovid-19, publicada na revista médica The Lancet Respiratory Medicine, revelou que quase 80% dos doentes intubados no Brasil entre 16sky bet join up offerfevereiro e 15sky bet join up offeragostosky bet join up offer2020 morreram. Para esse levantamento foram analisados dadossky bet join up offer254 mil internações.

Bozza terminousky bet join up offercompilar os números do segundo semestresky bet join up offer2020 e eles revelam que a taxasky bet join up offermortalidade se manteve próxima a 80%. Ou seja, os números mostram que após a primeira ondasky bet join up offercovid-19 no Brasil, o país não foi capazsky bet join up offerse organizar e adotar parâmetros nacionaissky bet join up offertratamento a pontosky bet join up offerreduzir a mortalidadesky bet join up offerpacientes graves mesmo.

Para chegar ao percentual, foram analisadas 163,2 mil internaçõessky bet join up offerpacientes com covid-19 entre 15sky bet join up offeragosto e 31sky bet join up offerdezembro do ano passado. Os dados foram obtidos pelo sistema SIVEP-Gripe, do Ministério da Saúde, que determina que todos os hospitais comuniquem internações por síndrome respiratória.

O estudo revela que 78,8% dos pacientes que precisaramsky bet join up offerventilação mecânica invasiva morreram ao longo do segundo semestresky bet join up offer2020 no Brasil.

Entre as principais causas estão a faltasky bet join up offerum protocolo nacional que unifique as técnicas utilizadas e o usosky bet join up offerpessoal sem treinamento e experiência adequados.

"A taxa permaneceu alta ao longo do ano. Perdeu-se tempo discutindo tratamento precoce sem qualquer evidência científica e não se investiusky bet join up offerdisseminar informação sobre tratamentos eficazes para pacientes graves, como usosky bet join up offeresteroides, técnicassky bet join up offeridentificaçãosky bet join up offerinsuficiência respiratória, uso da posição prona e outros", avalia Bozza.

Morre-se mais no Norte e Nordeste

Os dados obtidos pela BBC Brasil com os pesquisadores mostram grandes diferenças na taxasky bet join up offermortes por região. No Norte, a mortalidadesky bet join up offerpacientes intubados sobe para 86,7% e, no Nordeste, para 83,7%. No Centro-Oeste, o percentual também é acima da média (83,6%). Já no Sul e Sudeste, a taxa ficasky bet join up offer76,8%.

Segundo o pesquisador da Faculdadesky bet join up offerMedicina da Universidadesky bet join up offerSão Paulo (USP) Otavio Ranzani, que também é um dos autores do estudo, o percentual brasileiro é maior que a média mundial,sky bet join up offercercasky bet join up offer50%, conforme estudo que analisou dadossky bet join up offer69 países, publicado noAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

A médiasky bet join up offermortalidadesky bet join up offerpacientes com covid intubados na Ásia ésky bet join up offer47%, na Europa, ésky bet join up offer36% e, na América do Norte, ésky bet join up offer46%, completa o Ranzani, que também é pesquisador da Institute for Global Health,sky bet join up offerBarcelona. "A taxasky bet join up offermortalidade brasileira para usosky bet join up offerventilação mecânica (invasiva) é semelhante à do México,sky bet join up offer80,9%", acrescenta.

Agora, no pior momento da pandemia no Brasil, médicossky bet join up offerUTIs ouvidos pela BBC News Brasil também alertam para o provável aumento da taxasky bet join up offermortalidade entre pacientes intubadossky bet join up offertodas as regiões do país.

Isso porque, a superlotaçãosky bet join up offerhospitaissky bet join up offerNorte a Sul está levando à demora na intubaçãosky bet join up offerpacientes graves, agravando o quadro deles. E profissionaissky bet join up offersaúde sem experiênciasky bet join up offerventilação mecânica estão sendo alocados para UTIs improvisadas. Além disso, médicos e associações farmacêuticas alertam que o estoquesky bet join up offermedicamentos necessários para intubação está pertosky bet join up offeracabar.

"O problema é você ter um paciente muito grave, com comprometimentosky bet join up offervários órgãos, e você tratar ele numa situaçãosky bet join up offersobrecarga,sky bet join up offerimproviso, com equipes mal treinadas e isso contribui com números ainda mais preocupantes", disse à BBC News Brasil o médico intensivista Ederlon Rezende, que coordena a UTI do Hospital do Servidor Público do Estadosky bet join up offerSão Paulo.

Mas por que a mortalidadesky bet join up offerpacientes que precisaramsky bet join up offerventilação invasiva se manteve alta durante todo o primeiro anosky bet join up offerpandemia?

Faltasky bet join up offerprotocolo nacional do Ministério da Saúde

Ao longosky bet join up offer2020, muito se aprendeu sobre as melhores técnicas no tratamentosky bet join up offerpacientes graves com a covid-19, destacou à BBC News Brasil Carlos Carvalho, diretor da Divisãosky bet join up offerPneumologia do InCor (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP),sky bet join up offerSão Paulo.

Mas, até agora, não foi divulgado pelo Ministério da Saúde um protocolosky bet join up offeratuação para intubaçãosky bet join up offerinfectados, enquanto tempo e recursos foram gastos com a defesasky bet join up offermedicamentos sem eficácia no tratamentosky bet join up offercovid, como cloroquina e ivermectina.

A pneumologista Carmen Valente Barbas, que atende no Hospital das Clínicas e no Albert Einstein,sky bet join up offerSão Paulo, destaca que seguir alguns critérios, como o momento adequado para a intubação e o volumesky bet join up offerar utilizado, pode definir a chancesky bet join up offersobrevivência do paciente.

Sem uma orientação nacional que reúna as melhores experiências internacionais e nacionais, cada Estado e hospital segue um critério. E aí surgem discrepâncias nas taxassky bet join up offermortalidade entre hospitaissky bet join up offeruma mesma cidade e entre regiões do país.

"A ventilaçãosky bet join up offerpaciente com covid não é fácil, é um pulmão fragilizado. Você precisa ser muito delicado com a máquina, porque ela pode causar barotrauma, que é um trauma associado à pressão do ar injetado nos pulmões", explicou Carmen Barbas à BBC News Brasil.

"O volumesky bet join up offeroxigênio que entra no corpo deve sersky bet join up offer6ml por quilosky bet join up offerpeso predito ou menos. Peso predito é baseado na altura. Mas tem muito lugar que calcula pelo peso real e isso pode prejudicar o pulmão do paciente", diz a médica, que é professora da Universidadesky bet join up offerSão Paulo e referência internacionalsky bet join up offerventilação mecânica.

Em São Paulo, os profissionaissky bet join up offersaúde estabeleceram um conjuntosky bet join up offerprocedimentos a serem observados para pacientes graves, que foram publicados no site da Secretariasky bet join up offerSaúde.

"Também lançamos um aplicativo com orientações sobre como proceder com a ventilação mecânica", conta Carlos Carvalho, diretor da Divisãosky bet join up offerPneumologia do InCor do Hospital das Clinicas. Mas hospitaissky bet join up offeráreas mais pobres do país sofrem com faltasky bet join up offerrecursos, informação e profissionais.

No Nordeste, 77% dos pacientes não idosos (com menossky bet join up offer60 anos) intubados morreram no primeiro semestresky bet join up offer2020, enquanto, no Sul, a taxa foisky bet join up offer55%.

"Sem dúvida nenhuma, se tivesse um protocolo mais uniforme no país, talvez isso repercutissesky bet join up offermaneira positiva na taxasky bet join up offermortalidade. Desenvolver um protocolosky bet join up offercomum acordo com os especialistas e customizadosky bet join up offeralguma maneira para as respectivas áreas, alémsky bet join up offerinvestir na capacitação dos profissionais que vão aplicar esse protocolo, seria fundamental", diz o diretor do InCor.

Em que momento intubar?

Outra questão chave para a sobrevivênciasky bet join up offerpacientes, segundo os especialistas ouvidos pela BBC News Brasil, é o momentosky bet join up offerintubar.

Carlos Carvalho lembra que, no início da pandemia, a recomendação vinda da China era intubar o quanto antes, quando o paciente começasse a apresentar queda acentuadasky bet join up offersaturaçãosky bet join up offeroxigênio.

"A orientação na China era intubar logo porque esses pacientes evoluíam para uma situação grave muito rapidamente", diz. Quando a doença chegou à Europa, muitos hospitais não tinham equipamentossky bet join up offerventilação mecânica suficiente.

Enquanto os governos se organizavam para comprar, os profissionaissky bet join up offersaúde usavam máscaras e cateteressky bet join up offeroxigênio, a chamada ventilação não-invasiva, para tentar manter os pacientes vivos.

A estratégia serviu para mostrar que não era necessário intubar muito precocemente e que vários pacientes se recuperavam sem precisarsky bet join up offerventilação mecânica invasiva. Mas adiar demais a intubação também trouxe problemas.

"Saiu-sesky bet join up offerum extremosky bet join up offerintubar todo mundo a um extremosky bet join up offeradiar ao máximo a intubação. Aí começou a haver outro problema. Quando você adia demais, o paciente, por respirar com dificuldade, por forçar muito, ele machuca o próprio pulmão", explica o diretorsky bet join up offerPneumologia do Hospital das Clínicas.

"Então, alguns pacientes quando eram intubados já estavam com pulmão muito inflamado, muito machucado pelo próprio esforçosky bet join up offerrespirar."

Segundo o ex-presidente da Associaçãosky bet join up offerMedicina Intensiva Brasileira Ederlon Rezende, atualmente, a melhor prática prevê ventilação não invasiva para quem tiver síndrome respiratória leve e intubação para a grave. Ésky bet join up offerpacientes com gravidade moderada que a dificuldadesky bet join up offerdecisão é maior.

"Na moderada, tem que se encontrar o meio-termo. Vale começar com a não-invasiva e observar atentamente o paciente para verificar sinaissky bet join up offerque ele não está tolerando bem. Se não responder bem, você deve rapidamente indicar a ventilação invasiva, porque é muito prejudicial para o doente postergar a intubação".

Intubação prolongada gera riscosky bet join up offerinfecção

Uma vez intubado o paciente, o profissionalsky bet join up offermedicina intensiva precisa ter qualificação e treinamento para saber o momento mais adequadosky bet join up offerretirar a ventilação mecânica. Mais uma vez, a decisão pode ser um fatorsky bet join up offervida ou morte.

"Existem parâmetrossky bet join up offerrecuperação da lesão no pulmão que devem ser observados para a retirada do aparelho", diz Rezende. Desintubar antessky bet join up offero corpo ter criado anticorpos para combater o vírus e recuperado a capacidade pulmonar, pode ser arriscado. Por outro lado, quanto mais tempo o paciente permanecer intubado, maior o riscosky bet join up offerpegar infecções bacterianas.

"Quando você coloca uma prótese na via aérea, para a ventilação, você está criando uma situação que facilita que as bactérias que estão no nosso intestino e que normalmente ficam lá, possam chegar à via aérea, e isso aumenta o risco das infecções", diz o ex-presidente da Associaçãosky bet join up offerMedicina Intensiva Brasileira.

"Estudos mostram que a chancesky bet join up offerum paciente com covid desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica é duas vezes maior quesky bet join up offerpacientes sem covid. E, quando os pacientes que têm covid desenvolvem esse quadro, o riscosky bet join up offerevolução desfavorável é bem maior."

E para aplicar todas as melhores práticas na intubaçãosky bet join up offerpacientes com covid é, naturalmente, necessário ter profissionais treinados.

"As pessoas acham que basta colocar no ventilador e que ele vai fazer tudo. De maneira alguma. Manusear o equipamento requer treinamento, experiência, sensibilidade para perceber a resposta do paciente", destaca Ederlon Rezende.

É aí que entra um outro fator que, segundo os médicos, tem levado ao número elevadosky bet join up offeróbitossky bet join up offerpacientes intubados no Brasil: escassezsky bet join up offermédicos e enfermeiros especializadossky bet join up offerUTI.

Faltasky bet join up offertreinamento e profissionais especializados

O supervisor da UTI do Hospital Emílio Ribas, Jaques Sztajnbok, aponta a qualificação falha e o treinamento insuficientesky bet join up offerparte dos médicos no Brasil como um dos principais fatores para a alta taxasky bet join up offermortalidadesky bet join up offerpacientes que precisamsky bet join up offerintubação.

"Existe um aspecto que é a qualidadesky bet join up offerformação profissional dos colegas que estão na linhasky bet join up offerfrente. O paciente covid é quase um compêndiosky bet join up offermedicina intensiva, porque é uma doença gravíssima,sky bet join up offercomprometimento multissistêmico, provocando trombose, insuficiência renal, inflamação pulmonar, insuficiência respiratória, riscos cardíacos...", cita.

A capacitação dos profissionais e a gestãosky bet join up offerrecursos pode ajudar a explicar porque hospitaissky bet join up offerreferência, como Emílio Ribas, Albert Einstein e Hospital das Clínicas conseguem manter uma taxasky bet join up offermortalidade que variasky bet join up offer30% a 45%- bem abaixo da média brasileira.

"A nossa letalidade, na minha UTI, com médicos concursados, num centrosky bet join up offerformação, estavasky bet join up offertornosky bet join up offer34%sky bet join up offerpacientes com ventilação mecânica. E nós somos serviço público. A covid é uma doença para qual é preciso ter profissionais bem preparados", completa o supervisor da UTI do Hospital Emílio Ribas.

Carlos Carvalho, do InCor do Hospital das Clinicas, defende que governo federal e Estados invistam no treinamentosky bet join up offerequipes da linhasky bet join up offerfrentesky bet join up offercombate à covid-19.

Ele tem promovido aulas virtuais para profissionaissky bet join up offerSão Paulo e sugere que os hospitais universitários - federais e estaduais - formem um consórcio para treinamentossky bet join up offertodo o país.

"A capacitação e educação dos profissionaissky bet join up offersaúde é falho no sentidosky bet join up offeraplicar um protocolosky bet join up offerconhecimento nacional e internacional. Hoje, depoissky bet join up offerum ano, já temos mais informações sobre como atender um paciente com covid, mas falta qualificação", diz.

"Você consegue duplicar leito, ventilador, mas você não tem enfermeiros e médicos capacitados para dirigir todos esses equipamentos ou extrair deles a melhor informação possível."

Sem confinamentos, descontrole da infecção levou a improvisos

Outro aspecto que contribuiu para aumentar as mortes no Brasil, segundo médicos, foi a necessidadesky bet join up offerimproviso nos atendimentos, devido ao descontrole das infecções no Brasil. Com hospitaissky bet join up offercolapso,sky bet join up offerdiferentes momentos da pandemia, foi preciso alocar profissionaissky bet join up offeroutras áreas da saúde para UTIs.

Sem treinamento adequado nem experiênciasky bet join up offerterapia intensiva, essas pessoas tiveram que lidar com maquinário complexo e decisões que definem se um paciente vai viver ou morrer.

Os números da pesquisasky bet join up offerRanzani e Bozza evidenciam que um paciente intubado numa UTI tem muito mais chancessky bet join up offersobreviver que os atendidos com ventilação mecânica na enfermaria ou nos corredores.

No Nordeste, onde a taxasky bet join up offermortalidadesky bet join up offerintubados foi maior que a média nacional, 16% dos pacientes atendidos no primeiro semestresky bet join up offer2020 receberam ventilação mecânica forasky bet join up offerUTIs- nos corredores ou enfermarias, por exemplo. No Sul, região com a menor mortalidade, só 8% dos pacientes foram intubados forasky bet join up offeruma UTI.

"Quanto mais especializado o serviço, menor a mortalidade", diz a pneumologista do Albert Einstein Carmen Valente Barbas, professora da Faculdadesky bet join up offermedicina da USP.

"O que tem sido feitosky bet join up offeralguns hospitais do país é uma tentativasky bet join up offertreinamentossky bet join up offerurgência para os médicos, enfermeiros e fisioterapeutas que acabaram tendo que trabalhar na área intensiva, devido à situaçãosky bet join up offeremergência. Mas não é a mesma coisa que ter formação e experiência na área."

Os médicos ouvidos pela BBC News Brasil dizem que o cenáriosky bet join up offerimproviso e caos, que impacta diretamente o númerosky bet join up offermortes, poderia ter sido minimizado, se medidassky bet join up offerdistanciamento social e isolamento tivessem sido adotadas,sky bet join up offerconjunto com uma mensagem nacionalsky bet join up offerdefesa do usosky bet join up offermáscara e lavagem constante das mãos.

"Existe um problemasky bet join up offercomunicação grande no país, porque não tem uma orientação única no sentidosky bet join up offerdizer que precisa usar máscara e manter distanciamento", critica o professor da USP Carlos Carvalho, diretor da Divisãosky bet join up offerPneumologia do Hospital das Clínicas

"Qualquer deslize, se você tiver a infelicidadesky bet join up offerestar pertosky bet join up offeralguém com covid e não tomar cuidado, você pega rapidamente. Pode acontecer ao baixar a máscara para comer um sanduíche", destaca Carmen Valente Barbas, que ficou sete dias intubada após pegar covid-19 no ano passado.

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