Coronavírus: o que dizem os estudos publicados sobre cloroquina, defendida por Bolsonaro e Trump:estrela bet download ios

Atualmente, no Brasil, o uso é autorizado sóestrela bet download iospacientesestrela bet download iosestado crítico e moderado já internadosestrela bet download ioshospitais, quando médico e paciente concordam com o uso. Mas o presidente Jair Bolsonaro vinha defendendo o uso do medicamento e pressionando Teich para autorizar o usoestrela bet download ioscloroquinaestrela bet download iospacientesestrela bet download iosestágio inicial da covid-19 no Brasil. Apoiadores do presidente também têm cobrado a liberação imediata do medicamento.

Teich afirmou que o medicamento era uma incerteza, e acabou se demitindo. Luiz Henrique Mandetta, ministro antes dele, disse ao jornal Folhaestrela bet download iosS.Paulo,estrela bet download iosentrevista publicada na segunda-feira (18), que a ampliação do usoestrela bet download ioscloroquina para pacientes com quadro leve do novo coronavírus pode elevar a pressão por vagasestrela bet download ioscentrosestrela bet download iosterapia intensiva e provocar mortesestrela bet download ioscasa por arritmia.

O presidente americano, Donald Trump, disse estar tomando o medicamento como prevenção contra o coronavírus, mesmo sem evidências científicas para tanto.

Quais são os riscos do uso?

A cloroquina é usada faz algum tempo para prevenir e tratar a malária, enquanto a hidroxicloroquina já foi usada para tratar a malária e hoje é usada para tratar artrite reumatoide e alguns sintomasestrela bet download ioslupus, alémestrela bet download iosoutras doenças autoimunes.

"Em uma pandemia, admite-se o que chamamosestrela bet download iosreposicionamentoestrela bet download iosmedicamentos. Um medicamento tradicionalmente usadoestrela bet download iosoutras doenças pode ser usadoestrela bet download iosoutro cenário", explica Ana Cristina Simões e Silva, professora titular do departamentoestrela bet download iospediatria da Universidade Federalestrela bet download iosMinas Gerais e pesquisadora da CNPQ que fez, com colegas, uma revisãoestrela bet download iosliteratura sobre os ensaios clínicos da cloroquina para a covid-19.

"O que não é correto é pessoas saírem comprando sem nenhum controle. O medicamento só deve ser usado no hospital, monitorado por médicos."

Por já serem usados para outras doenças, os efeitos adversos clássicos dos medicamentos, quando não associados a covid-19, já são conhecidos. Os mais relevantes são relacionados ao sistema cardiovascular — os medicamentos podem acelerar o ritmo do coração.

Segundo o documento da Sociedade Brasileiraestrela bet download iosInfectologia, outros efeitos adversos são retinopatias, hipoglicemia grave e toxidade cardíaca. Por isso, é "exigido contínuo monitoramento médico dos indivíduosestrela bet download iosuso da cloroquina ou hidroxicloroquina". Outros efeitos colaterais possíveis são diarreia, náusea, mudançasestrela bet download ioshumor e feridas na pele.

"Sem prescrição e acompanhamento médico, a pessoa que toma o medicamento pode correr riscos. Só um médico pode monitorar os efeitos colaterais e a quantidade receitada. Isso é muito importante", diz à BBC News Brasil o médico intensivista italiano Andrea Cortegiani. "Os remédios só podem ser tomados sob supervisão médica."

Além disso, diz ele, para decidir se um medicamento deve ser prescrito para determinada situação, o órgão regulatório do país segue evidências, e médicos devem seguir o órgão regulatório.

Por fim, apesar dos efeitos colaterais clássicos serem conhecidos, pouco se sabe ainda sobre os efeitos colateraisestrela bet download iospacientes com covid-19, e dos efeitos adversos dos medicamentos usadosestrela bet download iosassociação com outros, como o antibiótico azitromicina, para pessoas doentes por causa do vírus.

Alguns estudos já publicados

A hidroxicloroquina foi vista com esperança como um possível tratamento para o coronavírusestrela bet download iosum primeiro momento por causaestrela bet download iosum estudo in vitro feito na China cujos resultados haviam sido positivos. Isso significa que o medicamento foi testado com sucessoestrela bet download ioslaboratório,estrela bet download iosculturaestrela bet download ioscélulas. A pesquisa concluiu que o medicamento inibiu a entrada do vírus nas células e bloqueou o transporte do vírus entre organelas das células (endossomos e endolisossomos) o que, segundo nota técnica da Anvisa (Agência Nacionalestrela bet download iosVigilância Sanitária) sobre o estudo, parece ser a etapa determinante para a liberação do genoma viral nas células no caso do Sars-CoV-2.

Mas o resultado obtidoestrela bet download iosum estudoestrela bet download ioslaboratório não se traduz necessariamente quando aplicadoestrela bet download ioshumanos. E, para concluirestrela bet download iosfato se é eficaz e seguro nas pessoas, é preciso fazer um estudo clínico.

Depois disso, outro estudo publicado na França, feito por cientistas da Universidadeestrela bet download iosMedicinaestrela bet download iosMarselha, anunciou resultados positivos. A pesquisa analisou o uso da hidroxicloroquina associada ao uso do antibiótico azitromicina, e concluiu que o tratamento com a hidroxicloroquina era associado à diminuição ou desaparição da carga viralestrela bet download iospacientes com covid-19, e que seu efeito era reforçado pela azitromicina.

No entanto, a pesquisa foi desacreditada pela comunidade científica. Houve críticas ao número reduzidoestrela bet download iospacientes (apenas 36), à comparação pouco rigorosa entre gruposestrela bet download iospacientes e à maneira como os resultados foram medidos. O estudo não analisou se o paciente melhorou, piorou ou morreu, mas, sim, por quanto tempo o vírus era detectadoestrela bet download iosseu corpo. Além disso, a pesquisa foi aceita para a publicaçãoestrela bet download iosapenas 24 horas.

Outros estudos menores também foram publicados, como um na China, randomizado e com gruposestrela bet download ioscontrole, feito com 62 pacientes. Pacientes que recebiam hidroxicloroquina, segundo a pesquisa, tiveram períodos menoresestrela bet download iosfebre e tosse. A quantidadeestrela bet download iospessoas no estudo é considerada pequena (estudos mais sólidosestrela bet download iosgeral têm centenas ou milharesestrela bet download iospacientes), e nenhum deles estavaestrela bet download iosestágio grave. O estudo tampouco foi revisado por pares.

No Brasil, um estudo preliminar sobre o usoestrela bet download ioscloroquina para tratar pacientes com sintomasestrela bet download ioscovid-19 foi interrompido depois que 11 pessoas morreram. Segundo os pesquisadores, altas doses do medicamento poderiam levar a quadros severosestrela bet download iosarritmia ou batimentos cardíacos irregulares. A pesquisa preliminar foi divulgada no medRxiv, um servidor virtualestrela bet download iosinformações da área da saúde. Mais tarde, no fimestrela bet download iosabril, uma versão revisada por pares foi publicada na revista Jama (Journal of American Medical Association), um importante periódico do meio científico. Os cientistas recomendaram que altas dosesestrela bet download ioscloroquina não deveriam ser adotadas para pacientesestrela bet download iosestágio graveestrela bet download ioscovid-19.

A FDA, a Anvisa americana, alertou contra o usoestrela bet download ioshidroxicloroquina ou cloroquina fora do hospital ouestrela bet download iosensaios clínicos por causaestrela bet download ios"problemasestrela bet download iosarritmia". "Não há provasestrela bet download iosque hidroxicloroquina e cloroquina sejam seguras ou eficazes para tratar e prevenir a covil-19", diz comunicado do órgão.

Artigo publicadoestrela bet download ios3estrela bet download iosjunho no periódico especializado The New England Journal of Medicine aponta que a hidroxicloroquina não previne a covid-19. O estudo foi feito com 821 pessoas - parte delas tomou hidroxicloroquina e outra parte tomou placebo. A covid-19 se desenvolveuestrela bet download ios107 participantes, mas não houve diferença significativa, segundo os autores, nas taxas entre os que receberam o medicamento (49estrela bet download ios414, ou 11,8%) e os que receberam placebo (58estrela bet download ios407, ou 14,3%).

E, por fim, duas grandes pesquisas recentes foram publicadasestrela bet download iosperiódicos científicos, e as duas jogaram um baldeestrela bet download ioságua fria na hipóteseestrela bet download iosque a hidroxicloroquina poderia ser uma boa solução para a covid-19. Ambas foram observacionais —estrela bet download iosoutras palavras, feitas com um olhar posterior aos dadosestrela bet download iospacientes tratados e, portanto, com poder científico menor que ensaios clínicos.

"Nos estudos observacionais, você volta no passado e verifica o que aconteceu, ou então vai acompanhando casos sem fazer intervenções", explica Simões e Silva. " Esses estudos têm poder científico um pouco menor. Não permitem concluir se um remédio é benéfico ou não. Os estudos sugerem, e daí tem que fazer depois um ensaio clínico para ter o grauestrela bet download iosevidência necessário."

De qualquer forma, os dois estudos foram com um número elevadoestrela bet download iospacientes e feito com revisão por pares (submeter o trabalho científico ao escrutínioestrela bet download iosum ou mais especialistas do mesmo escalão que os autores)estrela bet download iosrespeitados periódicos científicos, e, portanto, são mais robustos do que os estudos menores publicados até então.

Uma das pesquisas foi publicada na segunda (11) na revista Jama (Journal of the American Medical Association). O estudo com 1.438 pacientes não encontrou reduçãoestrela bet download iosmortalidade por covid-19 nas pessoas medicadas com hidroxicloroquina. A pesquisa analisou dadosestrela bet download iospacientes internados entre 15estrela bet download iosmarço e 24estrela bet download iosabrilestrela bet download ioshospitais da região metropolitanaestrela bet download iosNova York.

O outro estudo foi publicado no The New England Journal of Medicine, e examinou 1.376 pacientes que ficaram internados por maisestrela bet download ios24 horasestrela bet download iosestados moderados ou graves da doença. Do total, 58,9% foram medicados com a hidroxicloroquina, e o restante não. A pesquisa apontou que não havia evidênciasestrela bet download iosque o uso da hidroxicloroquina influenciou na reduçãoestrela bet download iosmortes ou intubações.

"Ensaios randomizados e controladosestrela bet download ioshidroxicloroquina com pacientes com covid-19 são necessários", concluiu a pesquisa.

Há tantos estudos e confusão sobre eles, que um levantamento feito por pesquisadores dos Estados Unidos e Canadá analisou justamente os estudos que já existem sobre a eficácia e segurança dos medicamentos contra a covid-19. Publicado no Journal of Clinical Epidemiology, o trabalho analisou 12 pesquisas já publicadas. Concluiu que a metodologia usada até agora tem sido "muito pobre".

"A maior parte dos dados divulgados ou publicados até agoraestrela bet download ioscloroquina ou hidroxicloroquina, e as pesquisas sobre covid-19estrela bet download iosgeral, são imprecisas e correm um risco altoestrela bet download iosviésestrela bet download iossuas estimativasestrela bet download iosefeito. Essa é nossa preocupação", diz o estudo.

Segundo o levantamento, a demanda massiva por evidênciasestrela bet download iostratamento para uma doença nova como a covid-19 pode estar afetando,estrela bet download iosmodo não intencional, a conduta dos estudos científicos. Também pode estar afetando os processosestrela bet download iospublicação eestrela bet download iosrevisão por pares.

"Entendemos as barreiras para executar pesquisas rigorosas quando os sistemasestrela bet download iossaúde estão saturados com uma nova doença. No entanto, uma situaçãoestrela bet download iosemergênciaestrela bet download iospandemia não transforma métodos e dados com problemasestrela bet download iosresultados confiáveis. A pesquisa clínica robusta e comparativa que é necessária para tomar decisões informadas e baseadasestrela bet download iosevidências segue ausente."

Idas e vindas - Lancet e OMS

Nos últimos três meses, a Organização Mundial da Saúde vem coordenando o estudo internacional Solidarityestrela bet download ios18 países para avaliar a segurança e a eficáciaestrela bet download iosdiferentes drogas para combater o coronavírus.

No fimestrela bet download iosmaio, a OMS decidiu suspender os estudos com a hidroxicloroquina com o objetivoestrela bet download iosreavaliarestrela bet download iossegurança antesestrela bet download iosretomar as pesquisas. Atualmente, a organização diz que, por enquanto, cloroquina e hidroxicloroquina só devem ser usadasestrela bet download iosexperimentos,estrela bet download ioshospitais e sob supervisão médica.

A decisão se deu depois que a revista científica Lancet publicou no dia 22/5 uma pesquisa com 96 mil pessoas internadas com coronavírusestrela bet download ios671 hospitaisestrela bet download iosseis continentes mostrando que o usoestrela bet download ioshidroxicloroquina e cloroquina estava ligado a um risco maiorestrela bet download iosarritmia eestrela bet download iosmorte.

De acordo com a cientista-chefe da OMS, Soumya Swaminathan, a suspensão dos estudos sobre a hidroxicloroquina foi feito por precaução, devido ao fatoestrela bet download ioso estudo da Lancet ter sido feito com um número expressivoestrela bet download iospacientes e após questionamentos feitos por agênciasestrela bet download iossaúdeestrela bet download iosvários países.

No dia 4/6, no entanto, a Lancet anunciou que esse artigo publicadoestrela bet download ios22estrela bet download iosmaio refutando os benefícios da hidroxicloroquina e da cloroquina no tratamento para a covid-19 foi retratado, medida adotada quando algum tipoestrela bet download iosmá conduta, fraude ou erro é detectado.

A revisão se deu depoisestrela bet download ioscríticasestrela bet download iosoutros pesquisadores. Três dos autores do artigo afirmaram que solicitaram uma auditoria independente do trabalho da empresa Surgisphere Corporation eestrela bet download iosseu fundador e coautor da publicação, Sapan Desai. Os dados coletados pela empresaestrela bet download iosseu sistema foram base para o artigo.

Como uma revisão independente não pode ter acesso aos dados usados na estudos, os três pesquisadores disseram que não poderiam mais garantir a veracidade das fontesestrela bet download iosdados primárias e o artigo foi retirado.

Em reação, o conselho do programa Solidariedade, coordenado pela OMS, decidiu retomar os estudos com a droga.

Por que não há estudos com conclusão definitiva ainda?

O motivo pela faltaestrela bet download iosevidências sobre a eficácia e segurança dos medicamentos para a covid-19 é a metodologia das pesquisas publicadas até agora.

"Os estudos que temos até agora são pequenos. Alguns sugerem a eficácia do medicamento, e outros, o contrário, mostram até efeitos colaterais graves", diz Ana Cristina Simões e Silva, a professora da UFMG.

"Ainda não temos um estudoestrela bet download iosgrande porte, confiável, que dê respaldo ou conclusão sobre o medicamento para essa doença. O desenho do estudo é extremamente importante paraestrela bet download iosconclusão. Os mais confiáveis e bem desenhados ainda estãoestrela bet download iosandamento, sem resultados publicados."

Por enquanto, diz Cortegiani, o médico intensivista e pesquisador italiano, o que podemos dizer é que os dados que temos agora são melhores do que tínhamos antes, mas ainda não são conclusivos. Em março, ele publicou uma pesquisa resumindo as evidências que se tinha até o momento para a cloroquina como tratamento para a covid-19.

Hoje, "sabemos que talvez o tratamento com hidroxicloroquina não seja capazestrela bet download iosinfluenciar a mortalidadeestrela bet download iospacientes por covid-19, e que possivelmente ministrar o medicamento com [o antibiótico] azitromicina pode causar maiores danos".

Embora as evidências mais confiáveis até agora apontem para essa conclusão, isso ainda pode mudar com novas pesquisas, ele ressalta.

Estudos com metodologia mais completa ainda devem ser publicados. Há maisestrela bet download ios150 ensaios científicos registradosestrela bet download iosdiversos bancosestrela bet download iosdados internacionais envolvendo cloroquina e hidroxicloroquina, sozinhos ou com outros medicamentos como tratamento contra a covid-19.

Nenhuma das pesquisas publicadas até agora atingiu o gold standard (o "padrão ouro", no jargão científico) para demonstrar a segurança e eficáciaestrela bet download iosum medicamento.

Esse padrão exige um ensaio clínico randomizado, ou seja, com integrantes escolhidosestrela bet download iosforma aleatória, com variáveis controladas, e feitoestrela bet download iosgrande escala. Também há outras metodologias que conferem mais legitimidade a um estudo: o duplo-cego, quando nem o paciente nem o examinador sabem o que está sendo usado como variável, e os gruposestrela bet download ioscontrole,estrela bet download iosque se examina uma variável por vez — usando, por exemplo, um tratamento padrão, um placebo ou nenhum tratamento,estrela bet download iosdiferentes grupos. "Isso torna o estudo mais robusto e a conclusão fica mais confiável", diz Simões e Silva.

Ter gruposestrela bet download ioscontrole é importante para poder comparar resultadosestrela bet download iosquem recebeu tratamento com os medicamentos, e assim aferirestrela bet download ioseficácia e segurança. "Se você tiver efeitos adversos maiores no grupo que recebeu o medicamentoestrela bet download iosrelação ao grupo que não recebeu, você consegue medir a segurança das drogas testadas", explica Cortegiani.

Um ensaio clínico randomizado é importante porque, do contrário, você não terá certeza que qualquer efeito é derivado do tratamento, diz a microbiologista americana-holandesa Elisabeth Bik, consultoraestrela bet download iosintegridade científica que se especializouestrela bet download iosanalisar publicações científicas.

E Simões e Silva explica por que é necessário ter um tamanho amostral grande,estrela bet download ioscentenas ou milharesestrela bet download iospessoas. "Um tamanho amostral pequeno significa que pode ter tido um viésestrela bet download iosseleção, pegando só pacientes com casos leves, por exemplo, que iam melhorarestrela bet download iosqualquer jeito."

"Quanto mais pacientes, maior a chance da conclusão ser correta e poder ser generalizada para a população. Tem um poder estatístico maior."

Também é importante que um estudo científico passe por um processoestrela bet download iosrevisão por pares. Isso consisteestrela bet download iossubmeter o trabalho científico ao escrutínioestrela bet download iosum ou mais especialistas do mesmo escalão que o autor, que fazem comentários ou sugerem a edição do trabalho analisado, com arbitragem do editor da publicação científica. Publicações sem esse processo são vistos com desconfiança por acadêmicos.

"É preciso entender que, sem a revisão por pares, aquela publicação consiste apenas na visão do autor sobre as coisas, sem que outros cientistas tenham lido aquilo", diz Bik.

Além disso, diz ela, "a revisão por pares, que normalmente leva meses, está sendo acelerada". "Todos estão sedentos por conhecimento sobre o coronavírus, mas pular esse processo pode causar mais danos do que o contrário", afirma.

E o fatoestrela bet download iosque os medicamentos estão no meioestrela bet download iosuma disputa política — envolvendo pressão por seu uso feita por presidentes, com no caso do Brasil e dos EUA — não ajuda as pesquisas, segundo um artigo da revista Nature: "Algumas pessoas não querem participarestrela bet download iosensaios clínicos que os obrigariam a abrir mãoestrela bet download iostratamentos com cloroquina".

O virologista Jeremy Rossman, professor da Universidadeestrela bet download iosKent, no Reino Unido, no entanto, diz que, apesar dos estudos feitos até agora serem pequenos, tiveram uma variedadeestrela bet download iosensaios clínicosestrela bet download iosdiferentes formatos e diferentes países com dados suficientes para provar que a cloroquina não ajuda para a covid-19. "Não só não ajuda, como há um risco."

Ele acha que nem vale a pena fazer ensaios clínicos maiores, e que seria "absolutamente essencial focar nos medicamentos com maior chanceestrela bet download iossucesso". "Quanto mais cedo tivermos esses dados, melhor. Precisamos priorizar, e já foi provado que a cloroquina não deve ser prioridade."

Estudosestrela bet download iosandamento

De qualquer forma, há, sim, grandes estudosestrela bet download iosandamento — e devemos ter uma resposta mais definitivaestrela bet download iosbreve. Há um grande esforço internacional para verificar se o medicamento éestrela bet download iosfato eficiente e seguro contra o coronavírus.

A cloroquina eestrela bet download iosvariante estão entre os quatro fármacos que estão sendo estudadosestrela bet download iosuma iniciativa lançada pela OMS batizadaestrela bet download iosSolidariedade — e o Brasil faz parte dela, por meio da Fiocruz.

No Brasil, segundo o último relatório da Comissão Nacionalestrela bet download iosÉticaestrela bet download iosPesquisa (Conep), há 15 ensaios com cloroquina ou hidroxicloroquinaestrela bet download iosandamento. Alguns resultados devem sair no fimestrela bet download iosmaio.

Um dos estudos é do Projeto Coalizão Covid Brasil, liderado pelos hospitais Albert Einstein, Sírio Libanês e HCor, além da Rede Brasileiraestrela bet download iosPesquisaestrela bet download iosTerapia Intensiva. Entre outros objetivos, o grupo realiza testes clínicos com a cloroquina e a hidroxicloroquina.

A ideia é realizar testesestrela bet download ios70 hospitais pelo paísestrela bet download iosmais ou menos mil pessoas com diferentes quadros: dos leves aos mais graves, inclusive aqueles que estão na UTI,estrela bet download iosuma pesquisa que deve durar entre dois e três meses.

Hospital no Piauí

Apoiadoresestrela bet download iosBolsonaro também têm incensado uma iniciativaestrela bet download iosFloriano, uma cidadeestrela bet download ios60 mil habitantes no Piauí, onde um hospital tem administrado hidroxicloroquina, azitromicina e corticoidesestrela bet download iosacordo com o estágio da covid-19. A ministra da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos, Damares Alves, visitou o município na quinta-feira (14) e reuniu-se com o prefeito da cidade, o secretário municipalestrela bet download iosSaúde e médicos.

Segundo o Comprova, projeto jornalístico que verifica desinformação nas redes, o tratamento aplicado no Hospital Regional Tibério Nunes foi aplicadoestrela bet download ios15 pessoas, sem grupoestrela bet download ioscontrole (pacientes que não fizeram uso do medicamento para fins científicosestrela bet download ioscomparação). Não há comparativo ou estudo que indique que a melhora clínica se deu exclusivamente por conta das medicações usadas.

À revista Veja, o secretárioestrela bet download iosSaúdeestrela bet download iosFloriano (PI), James Rodrigues, disse ter receioestrela bet download iosque os resultados anunciados pelo município no uso da cloroquina se tornem uma "exploração política".

"Nos preocupa muito essa exploração política. Não pode. No Brasil há uma divisão: esquerda é contra a cloroquina e a direita é a favor. Não é assim. As evidências que temos aqui são pequenas. Em vezestrela bet download iosficar com braços cruzados, estamos buscando alternativas", disse à revista.

Para o virologista Rossman, a politização da cloroquina dá às pessoas "falsa esperança", e a sensaçãoestrela bet download iosque há um bom tratamento ou um bom medicamento pode fazer com que não tomem as mesmas precauções que tomariam. Também pode fazer com que elas se automediquem, o que é extremamente perigoso, alémestrela bet download ioszerar o estoqueestrela bet download iosremédiosestrela bet download iosquem realmente precisa.

"Há um perigo realestrela bet download iospolitizar o assunto antes das evidências científicas. Tem havido uma desconexão grande entre as mensagens políticas e o que os dados científicos dizem."

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