Morterobô double arbety200 bebês: as falhas que causaram escândalo sobre partos no Reino Unido:robô double arbety

robô double arbety Falhas catastróficasrobô double arbetyprocedimentos do sistemarobô double arbetysaúde público britânico (NHS, na siglarobô double arbetyinglês) podem ter levado à morterobô double arbetymaisrobô double arbety200 bebês e nove mulheres, alémrobô double arbetyter causado danos que mudaram a vidarobô double arbetyoutras dezenasrobô double arbetycrianças.

A parteira-sênior Donna Ockenden examinou as práticas médicas relativas serviçosrobô double arbetymaternidade do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust (SaTH) ao longorobô double arbety20 anos. Os casos ocorreramrobô double arbetyShropshire, no oeste da Inglaterra.

O relatório revelou que mortes prematurasrobô double arbetybebês muitas vezes não eram investigadas, alémrobô double arbetyos pais das crianças não terem sido ouvidos.

Para a pesquisadora, as "falhas no atendimento se repetiram" e algumas mães foram até consideradas culpadas por suas próprias mortes.

O SaTH pediu desculpas às famílias afetadas e descreveu o relatório como "profundamente angustiante". O órgão afirmou que muitas mudanças destacadas por Ockenden já foram introduzidas.

Kayleigh Griffiths, cuja filha Pippa morreurobô double arbety2016, disse que as palavras da entidade "não serão suficientes".

"Nós paramosrobô double arbetyreceber relatosrobô double arbetymau atendimento no SaTH, mas não temos certezarobô double arbetyque foram feitas melhorias", disse ela.

O relatório, que examinou quase 1.600 casos, é considerado o maior documento da categoria na história do NHS.

Lesões cerebrais graves

O relatório revelou que 201 bebês poderiam ter sobrevivido se o SaTH tivesse fornecido melhores cuidados médicos, relacionados a 70 mortes neonatais e 131 casosrobô double arbetynatimortos.

Houve também 29 casosrobô double arbetybebês que sofreram lesões cerebrais graves e 65 incidentesrobô double arbetyparalisia cerebral.

Rhiannon Davies, cuja filha Kate morreurobô double arbety2009, disse que os números "não contam toda a história" do impacto sofrido pelas famílias.

"Agora sabemos que este é um serviço médico que não investigou, não aprendeu e não melhorou", disse. "Isso resultourobô double arbetytragédias e incidentes que mudaram a vidarobô double arbetymuitasrobô double arbetynossas famílias".

Dados médicosrobô double arbetypost-its

Em uma audiência no Parlamento britânico, o secretáriorobô double arbetySaúde do Reino Unido, Sajid Javid, contou aos parlamentares que os hospitais administrados pelo SaTH mantinham informações clínicas importantes sobre pacientesrobô double arbetypequenos post-its, que depois foram varridos para a lixeira por faxineiros.

Em todos os casos identificados pelo inquérito, bem comorobô double arbetynove mortesrobô double arbetymulheres, descobriu-se que um cuidado médico melhor "poderia" - ou "seria razoavelmente esperado" - ter feito a diferença.

Ockenden citou exemplosrobô double arbetymonitoramento ineficaz, como análises do crescimento do feto, alémrobô double arbetyuma cultura hospitalarrobô double arbetyrelutânciarobô double arbetyrealizar cesarianas. Os problemas teriam se repetido, "resultando na morterobô double arbetymuitos bebês durante o parto ou logo depoisrobô double arbetynascer".

"As razões para essas falhas são claras", disse a pesquisadora. "Não havia pessoal suficiente, faltou treinamento contínuo, faltou investigação e governança efetivas, alémrobô double arbetyuma culturarobô double arbetynão ouvir as famílias envolvidas".

Principais conclusões do relatório:

- Havia uma cultura hospitalarrobô double arbetynão investigar erros, alémrobô double arbetyfalhas no escrutínio externo;

- Os pais não foram ouvidos quando levantaram preocupações sobre os cuidados que receberam;

- Quando os casos foram examinados, as respostas foram descritas como faltarobô double arbety"transparência e honestidade";

- O SaTH falhourobô double arbetyaprender com seus erros, levando a falhas recorrentes e quase idênticas;

- Havia uma culturarobô double arbetybullying, ansiedade e medorobô double arbetyse manifestar entre os funcionários, sentimentos que "persistem até o momento."

- As cesarianas eram desencorajadas, muitas vezes levando a resultados ruins.

Ao todo, Donna Ockenden apontou 60 melhorias específicas que podem ser feitas no SaTH e disse que "não há desculpas" para não implantá-las daqui para frente.

O relatório encontrou uma culturarobô double arbetynão investigar erros, com centenasrobô double arbetycasosrobô double arbetyque o SaTH falhou ao examinar adequadamente as mortes ou realizar investigaçõesrobô double arbetyincidentes graves.

Entre 2011 e 2019, 40% dos natimortos e 43% dos óbitos neonatais sequer tiveram investigação. Dos casos que foram examinados, a equiperobô double arbetyOckenden classificou as apurações como ruinsrobô double arbetyquase metade dos natimortos e maisrobô double arbetyum terço dos casos neonatais.

Em 2020, a políciarobô double arbetyWest Mercia também abriu uma investigação, chamada Operação Lincoln, para descobrir se havia evidências para apoiar um caso criminal contra o SaTH ou qualquer indivíduo envolvido.

O investigador da polícia britânica Damian Barratt disse que a investigação está "muito ativa", embora nenhuma acusação tenha sido feita até agora.

robô double arbety Análiserobô double arbetyMichael Buchanan, repórterrobô double arbetyAssuntos Sociais da BBC

Os números são enormes e chocantes mesmo para aquelesrobô double arbetynós que há muito suspeitavamrobô double arbetyque havia algo muito errado com o Hospital Shrewsbury and Telford NHS Trust.

Mas o ponto crucial que o relatório destaca são as famílias que sofreramrobô double arbetyparticular e às vezes foram enganadas por uma gestão que parecia desinteressadarobô double arbetyajudá-los a entender o que aconteceu ourobô double arbetyaprender alguma lição.

Lendo o relatório, parece ter havido um desrespeito quase casual pela vida - as mães que perderam seus bebês contam ter ouvido da entidade médica que iriam ficar bem, porque eram jovens e poderiam ter outros filhos.

A questão central agora é como os hospitais administrados pela SaTH vão convencer as mulheresrobô double arbetyShropshirerobô double arbetyque atualmente estão fornecendo um serviço seguro. As observaçõesrobô double arbetyDonna Ockenden sobre cuidado e cultura hospitalarrobô double arbety2022 levantam questões significativas sobre a capacidade da equiperobô double arbetyliderançarobô double arbetyconduzir as muitas mudanças que são claramente necessárias.

'Culpando as mães'

Nas ocasiõesrobô double arbetyque os casos foram investigados, o SaTH não conseguiu identificar pontosrobô double arbetymelhoria e perdeu oportunidadesrobô double arbetyaprendizado, segundo o relatório.

Donna Ockenden acrescentou que a entidade culpava as mães por resultados ruins e até mesmorobô double arbetyalguns casos pela morterobô double arbetyseus próprios bebês.

O inquérito foi encomendado pela primeira vezrobô double arbety2017, após uma campanharobô double arbetyduas famílias que perderam seus bebês.

Kate, filharobô double arbetyRichard Stanton e Rhiannon Davies, morreu horas após o nascimentorobô double arbetymarçorobô double arbety2009, enquanto a filharobô double arbetyKayleigh e Colin Griffiths, Pippa, morreurobô double arbety2016, vítimarobô double arbetyuma infecção pela bactéria Streptococcus.

Griffiths afirmou que o relatório são "200 páginasrobô double arbetyfamílias prejudicadas".

"É uma vergonha que eles não tenham aprendido quando lhes dissemos quais eram os problemas", afirmou, durante uma reuniãorobô double arbetypais.

"Nós visitamos o túmulorobô double arbetyPippa nesta manhã e dissemos a ela: 'isso é o que fizemos por você'."

O Conselhorobô double arbetyEnfermagem e Obstetrícia (NMC) do Reino Unido afirmou que as conclusões do relatório são "terríveis".

"Cada um desses casos é uma tragédia familiar, com alguns afetados maisrobô double arbetyuma vez", disse Andrea Sutcliffe, presidente-executiva do órgão.

"É devido à pura determinação e bravura das famíliasrobô double arbetyluto que essas falhas sistêmicas agora foram reconhecidas. Mulheres e famílias deveriam ter sido ouvidas e levadas a sério muito antes."

O ex-secretáriorobô double arbetysaúde Jeremy Hunt, que encomendou o relatório após ser abordado por algumas famílias, disse que as descobertas foram "muito piores" do que ele poderia imaginar e esperava que fosse um "despertar".

Já o atual secretáriorobô double arbetySaúde, Sajid Javid, afirmou que as descobertas pintaram um "quadro trágico e angustianterobô double arbetyrepetidos fracassos no atendimento".

Dirigindo-se à Câmara dos Comuns, o secretário afirmou que Ockenden havia descrito a ele "supervisões básicasrobô double arbetytodos os níveis".

"Em vezrobô double arbetymomentosrobô double arbetyalegria e felicidade para essas famílias,robô double arbetyexperiênciarobô double arbetymaternidade foirobô double arbetytragédia e angústia", disse ele.

Javid também destacou "problemas sérios" com a cultura profissional das maternidades do SaTH.

Ele disse aos parlamentares que dois terços dos funcionários entrevistados relataram testemunhar casosrobô double arbetybullying, enquanto alguns servidores "retiraramrobô double arbetycooperação com o relatório semanas após a publicação".

Ockenden havia dito anteriormente que a equipe estava com medorobô double arbetyfalar sobre falhas por causarobô double arbety"uma culturarobô double arbetyintimidação" por parte da direção do hospital. Funcionários foram "aconselhados" pelos gerentes a não participar da investigação sobre os problemas na unidade.

Já Feryal Clark, secretáriorobô double arbetyatendimento ao paciente do NHS, afirmou: "Nenhuma mulher deveria ter que enfrentar a ida ao hospital para dar à luz e não saber se ela e seu bebê sairão vivos".

"Estes não foram apenas incidentes pontuais ou isoladosrobô double arbetynegligência, foi uma falha institucionalrobô double arbetyum sistema que não aproveitou as muitas oportunidades para perceber que tinha um problema sério".

Lucy Allan, deputada do Partido Conservador,robô double arbetyTelford, perguntou se o que foi visto no SaTH era indicativorobô double arbetyuma culturarobô double arbetyque "as vozes das mulheres não são ouvidas" e pediu a Javid que fizesse "tudo o que puder" para aumentar a responsabilidade da alta administraçãorobô double arbetytodo o NHS.

Javid respondeu: "Quero tranquilizá-larobô double arbetyque vamos implementar todas as recomendações deste relatório, mas ainda mais amplas do que isso, quando se trata das vozes das mulheres que estarão no centro da próxima estratégiarobô double arbetysaúde da mulher".

A deputada Helen Morgan, do Partido Liberal Democrata, disse que a morte dos bebês "não devem serrobô double arbetyvão".

O primeiro-ministro do Reino Unido, Boris Johnson, disse anteriormente que "seu coração estava com as famílias". E acrescentou: "Toda mulher que dá à luz tem direito a um parto seguro".

O relatóriorobô double arbetyDonna Ockenden pede mais financiamento, treinamento e responsabilidaderobô double arbetytodos os serviçosrobô double arbetymaternidade do Reino Unido, bem como melhores cuidados pós-natais e para famílias enlutadas.

"O legado deste relatório deve ser um serviçorobô double arbetymaternidaderobô double arbetytoda a Inglaterra que seja adequadamente financiado, com boa equipe, treinado, motivado e compassivo e disposto a aprender com as falhas no atendimento", disse ela.

Já Louise Barnett, executiva-chefe do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, disse que o relatório foi "profundamente angustiante".

"Oferecemos nossas sinceras desculpas pela dor e angústia causadas por nossas falhas", disse ela. "Realizamos todas as ações que nos pediram após o primeiro relatório Ockenden, e devemos isso às famílias. Nós falhamos. Vamos cuidar das famíliasrobô double arbetyhoje e do futuro, vamos continuar a fazer melhorias, por isso estamos entregando o melhor atendimento possível para as comunidades que servimos."

Durante seu discurso na Câmara dos Comuns, Javid também destacou como "múltiplas oportunidades"robô double arbetyabordar questões que foram ignoradas pelos reguladores, com a Comissãorobô double arbetyQualidaderobô double arbetyAtendimento do NHS classificando os serviçosrobô double arbetymaternidade como inadequados para a segurança apenasrobô double arbety2018, o que ele disse ser "inaceitável".

Donna Ockenden também descreveu como os comissários locais não conseguiram identificar problemas no serviço prestado à população, enquanto os reguladores nacionais e órgãos externos não entenderam a extensão do que estava acontecendo.

O NHS Shropshire, Telford e Wrekin Clinical Commissioning Group (CCG), órgão que fiscaliza o serviço médico do NHS na região, disse lamentar profundamente as "experiências horríveis pelas quais essas famílias passaram e que não conseguimos fornecer os cuidados que mereciam".

"Trabalharemos com nossos parceirosrobô double arbetytodo o sistemarobô double arbetysaúde e assistência para garantir que mais melhorias sejam feitas à luz deste relatório. Vamos continuar a tomar todas as ações necessárias para garantir que as mulheres que usam nossos serviçosrobô double arbetymaternidade recebam o melhor atendimento".

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