Por que predomínio do 'homem branco'novibet sitetestes pode atrapalhar futuronovibet sitevacinas e remédios:novibet site

"Uma vez que os afro-americanos e as comunidadesnovibet sitelatinos nos Estados Unidos têm maior taxanovibet siteinfecção, hospitalização e mortalidade, acreditamos que estes grupos deveriam ter um acesso mais igualitário a ensaios clínicos (testes envolvendo humanos) referentes à covid-19. A maior inclusão também deve acontecernovibet siteestudos multinacionais", escreveu por e-mail à BBC News Brasil Daniel Chastain, professor da Faculdadenovibet siteFarmácia da Universidade da Geórgia, nos EUA.

Com mais cinco pesquisadores, Chastain publicounovibet siteagosto um artigo sobre isso no periódico científico mais influente do mundo na área médica, o New England Journal of Medicine. No texto, os autores defendem maior representatividade por motivos éticos, como o acessonovibet sitepopulações "minoritárias" a tratamentos potencialmente benéficos; e também por motivos científicos, pois um produto testadonovibet sitepessoas com perfil limitado não necessariamente funcionará bemnovibet siteoutras populações — seja por fatores genéticos, sociais, entre outros.

"A diversidade é necessária para garantir a generalização (dos resultados)", completou Chastain.

O artigo que publicou com colegas mirou especificamente o remdesivir, medicamento antiviral fabricado pela farmacêutica Gilead e considerado pelo governo americano um tratamento oficial para a covid-19 — apesarnovibet sitea Organização Mundial da Saúde (OMS) divergir da orientação, defendendo que o remédio não tem eficácia comprovada contra a nova doença.

Os autores criticaram a faltanovibet sitedados raciaisnovibet siteestudos iniciais com remdesivir, e também o que seria uma baixa representatividadenovibet siteminorias fortemente afetadas pela covid-19 nos testes.

Pesquisadores envolvidos nos estudos com o remdesivir publicaram então uma réplica garantindo que houve uma representatividade satisfatória, dando início a uma sequêncianovibet sitecartas, gráficos e diferentes dados defendidos por cada um dos lados.

Fato é que, nos Estados Unidos, a agência sanitária federal Food and Drug Administration (FDA) incorporou a pauta há algum tempo. Anualmente, ela registra as principais características demográficasnovibet sitevoluntários envolvidosnovibet siteensaios clínicosnovibet sitenovos medicamentos registrados no país —novibet site2019, 72% dos participantes eram brancos, 9% negros e 18% hispânica.

O percentualnovibet sitevoluntários negros avançou na comparação com 2015, data mais antiga para a qual o FDA tem dados disponibilizadosnovibet siteseu site. Naquele ano, 79% dos participantesnovibet sitetestes eram brancos e 5% afro-americanos (não há dados específicos para latinos).

Na população americana, segundo estimativas do Censo nacional para 2019, 76% são apenas brancos, 13% apenas negros e 18,5% hispânicos ou latinos (o "apenas" se opõe à opçãonovibet sitedeclaraçãonovibet siteduas ou mais "raças", o que é possível no Censo; hispânicos e latinos não são considerados uma raçanovibet sitesi, por isso têm interseção com outras categorias).

Os EUA têm também uma lei federal que obriga a inclusãonovibet siteminoriasnovibet sitepesquisas financiadas pelo governo por meio dos National Institutes of Health (NIH), apesarnovibet siteo texto não prevernovibet sitequal percentual ou quantidade. O NIH também obriga que ensaios clínicosnovibet sitefase 3 divulguem informações sobre gênero e raça dos participantes.

No Brasil, segundo a Agência Nacionalnovibet siteVigilância Sanitária (Anvisa), não há normas que determinem o registro ou participaçãonovibet sitediferentes raçasnovibet siteensaios clínicos.

A assessoria do órgão explicou à BBC News Brasil que medicamentos podem ser registrados no país com dadosnovibet siteensaios clínicos feitos no exterior, mas "as empresas deverão demonstrar que esses dados podem ser extrapolados para a população brasileira".

"Se houver indíciosnovibet siteque fatores étnicos possam alterar a eficácia ou a segurançanovibet siteum medicamento etnicamente 'sensível', (…) a Anvisa pode solicitar estudos adicionaisnovibet siteuma população que represente a população local (Brasil)", escreveu a agêncianovibet sitenota.

"Isso ocorre especialmente para estudos conduzidos somente com uma população específica."

Pesquisadores entrevistados pela reportagem afirmaram desconhecer dados e até estudos acadêmicos sobre o perfil racialnovibet sitevoluntáriosnovibet sitetestes realizados no Brasil.

Por experiência, entretanto, a infectologista Anita Campos, atualmente diretora médica na Sarepta Farmacêutica, afirma que "com certeza" o Brasil também tem maior participaçãonovibet sitebrancos e pessoasnovibet siteclasses mais privilegiadas nos testes — geralmente convocados através das redes sociais, divulgação na imprensa, do contato com associaçõesnovibet sitepacientes ou recrutamento no ambiente hospitalar.

Considerando tratamentosnovibet siteestudo para a covid-19, a reportagem procurou representantes dos testes com vacinas que estão trabalhando com voluntários no Brasil enovibet sitefase adiantada: a CoronaVac (desenvolvida pela Sinovac) e a AZD1222 (Universidadenovibet siteOxford e AstraZeneca).

A Universidadenovibet siteOxford respondeu que não poderia compartilhar dados sobre a etnia dos voluntários. Representando a AZD1222 no Brasil, a Universidade Federalnovibet siteSão Paulo (Unifesp) acrescentou que foram recrutados profissionaisnovibet sitesaúde, outros trabalhadores atuandonovibet siteambiente hospitalar (como seguranças e faxineiros) e idosos aposentadosnovibet siteSão Paulo, Rionovibet siteJaneiro, Salvador, Natal, Santa Maria e Porto Alegre.

"A vacinanovibet siteOxford também está sendo aplicadanovibet sitevoluntários nos Estados Unidos e na África do Sul, sem contar Reino Unido. A diversidade na localidade e o grande númeronovibet sitevoluntários recrutados — cercanovibet site50 mil — permite naturalmente que seja esse um gruponovibet sitegrande variedadenovibet sitepessoas", escreveu a assessoria da Unifesp.

A Sinovac e seu parceiro no Brasil, o Instituto Butantan, não responderam aos pedidosnovibet siteinformação da reportagem.

Desigualdades refletidas nos ensaios clínicos

No artigo publicado no New England Journal of Medicine, a equipenovibet siteDaniel Chastain enumerou possíveis motivos para a pouca diversidade nos ensaios clínicos: "Pode ter a ver com uma antiga desconfiança dos médicosnovibet siterelação às comunidades minoritárias, mas o problema pode ser composto também pelo custo (em particular, custos 'escondidos' com locomoção, alimentação e acomodação), pouco conhecimento para assuntosnovibet sitesaúde, pouca informação, limitaçõesnovibet siteidioma, acessibilidade, e vieses implícitos contra minorias."

Outra possível explicação apontada é a faltanovibet sitediversidade entre os próprios cientistas, o que pode influenciar no recrutamentonovibet sitevoluntários.

Os pesquisadores levamnovibet siteconta, portanto, que a raça está associada a fatores socioeconômicos. Isso é demonstrado por vários indicadoresnovibet siteescolaridade, saúde, emprego, representação política e culturalnovibet siteque negros, por exemplo, tendem a ter menos oportunidades do que brancos, tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil, conforme mostrou a BBC News Brasilnovibet sitejunho.

Para tentar reverter a faltanovibet siterepresentatividade nos testes, o FDA apostou na divulgação, lançandonovibet site2017 uma campanha intitulada Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials ("Latinos podem fazer a diferençanovibet siteensaios clínicos"), que convida com vídeos e textosnovibet siteorientaçãonovibet siteespanhol pessoasnovibet siteorigem hispânica a participaremnovibet sitemais testes.

"A maior parte dos voluntáriosnovibet siteensaios clínicos são brancos e homens — minorias raciais e étnicas são seriamente subrepresentadas", diz o site do FDA.

Entretanto, apesar da menção a um histórico predomínio dos homens, dados da agência sobre medicamentos aprovadosnovibet site2019 mostram que 72% das voluntárias dos testes eram mulheres. Em 2015, o percentual foinovibet site40%.

Um textonovibet siteespanhol da campanha Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials defende que "participarnovibet siteum estudo clínico pode ser uma boa opção para você se: você e seu médico acreditam que os tratamentos atuais não são opções satisfatórias e um estudo clínico oferece alternativas adicionais; se você quer ajudar a assegurar que os benefícios e riscos dos produtos médicos sejam estudadosnovibet sitepacientesnovibet sitegrupos diversos".

Como lembra esse materialnovibet siteorientação do FDA, ensaios clínicos envolvem possíveis benefícios, mas também malefícios. Assim, incluir mais perfisnovibet sitevoluntários não poderia também deixar estas pessoas mais expostas a riscos?

"Evidente que existem riscos, masnovibet sitegeral os participantes são acompanhadosnovibet siteforma mais frequente, há um registro rotineironovibet siteefeitos adversos e muitas pessoas (profissionais) observando. A chancenovibet siteevolução (em um quadronovibet sitesaúde) costuma ser maior na pesquisa clínica do que na prática clínica", responde o médico Otavio Berwanger, diretor do centronovibet sitepesquisa clínica do Hospital Israelita Albert Einstein,novibet siteSão Paulo, setor que coordena e executa ensaios, muitas vezes multinacionais, patrocinados pela indústria farmacêutica.

No centro, Berwanger diz que o esforço para aumentar a diversidade foca principalmente na divulgaçãonovibet sitetestes a serem realizados, com chamadas nas redes sociais e na imprensa.

"Hoje sabemos que quanto mais representativos, melhores os estudos", completa o médico, especialistanovibet sitepesquisa clínica pela Universidadenovibet siteOxford, na Inglaterra.

Do DNA ao social

Berwanger explica que, enquantonovibet sitealgumas doenças, como as cardiovasculares, o comportamento énovibet sitegeral semelhante independentemente da origem da pessoa, outras têm manifestações diferentes a depender da etnia, gênero, entre outras características.

Isso pode acontecer por fatores internos do organismo, como características genéticas e metabólicasnovibet sitedeterminadas populações; ou externos, como hábitos alimentares e estilonovibet sitevida mais comuns entre algumas comunidades — ou ainda uma combinaçãonovibet sitetudo isso.

Uma revisãonovibet sitedadosnovibet sitetodos os medicamentos aprovados pelo FDA nos Estados Unidos entre 2008 e 2013 mostrou que aproximadamente um quinto dos novos remédios apresentou alguma diferença na exposição ou resposta ao tratamento entre diferentes grupos raciais.

Por exemplo, vários estudos já mostraram que diferenças na fisiologia da pele podem afetar a resposta a remédios e pomadas dermatológicas. Em outra área da medicina, brancos e negros já demonstraram uma resposta metabólica mais fraca a alguns antidepressivos e antipsicóticos, na comparação com asiáticos.

Em 2005, o FDA aprovou o primeiro remédio direcionado a um grupo racial, o BiDil, para tratamentonovibet siteinsuficiência cardíaca. A empresa que patrocinou o estudo fez inicialmente dois ensaios clínicos com pessoasnovibet sitediversas origens, cujos resultados não mostraram benefíciosnovibet sitegeral, mas sugeriram melhores efeitos para pessoas negras. Então, a empresa fez testes com 1.050 pessoas que se identificaram como negras, mostrando a segurança e eficácia do medicamento, finalmente aprovado.

De acordo com a Anvisa, no Brasil, "normalmente há alertas ou recomendações descritas no texto da bula" quando há diferenças na "resposta clínica ou susceptibilidade à toxicidade a fármacos, relacionada às diferenças étnico-raciais".

Segundo entrevistados pela BBC News Brasil, a raça dos voluntáriosnovibet siteestudos clínicos costuma ser registrada a partir da autodeclaração.

Entretanto, nem essa alternativa para classificar a origem ou a cornovibet siteuma pessoa é simples, aponta o antropólogo Ricardo Ventura, que estuda questões étnicas relacionadas à demografia, ciência e saúde.

"Desde o primeiro Censo americano, possivelmente nenhuma edição subsequente teve as mesmas categorias raciais, pois elas mudam muito com o tempo. O que é 'latino'? Que categorias raciais são essas? Não são dados simples. O debate sobre a inclusão (em estudos médicos) é muito importante, mas estas classificações precisam ser bem trabalhadas, pensadas", diz Ventura, professor da Universidade Federal do Rionovibet siteJaneiro (UFRJ) e pesquisador da Escola Nacionalnovibet siteSaúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

"É preciso problematizar a ideianovibet siteque existem diferenças entre categorias, raças, do pontonovibet sitevista biológico. Obviamente a questão racial envolve componentes biológicos, mas também é uma construção social", completa o pesquisador, graduadonovibet siteciências biológicas e mestre e doutornovibet siteantropologia.

Ele, que trabalha principalmente com povos indígenas, destaca que esta população tem mostrado maior mortalidade e letalidade pela covid-19 do que a população brasileiranovibet sitegeral — e, inclusive, defende que indígenas sejam mais incluídosnovibet siteensaios clínicos, o que a reportagem não conseguiu confirmar com dados se está acontecendo ou não.

Mas Ventura critica que, na produção científica sobre o coronavírus, está sendo reproduzida uma abordagem "perigosa" já observada anteriormente.

"Muitos estudos já relacionaram a tuberculose à população ameríndia como se estivesse ligada à genética, à ancestralidade. Mas eles deixaramnovibet siteconsiderar outras variáveis relacionadas à doença — como a quantidadenovibet sitepessoas morando no domicílio, a presença ou nãonovibet sitejanelas nas casas, problemas no acesso aos serviçosnovibet sitesaúde."

"Tem emergidonovibet sitetrabalhosnovibet sitecovid-19 a defesanovibet siteque os povos indígenas teriam uma fragilidade imunológica por serem populações geneticamente mais homogêneas. Essa vulnerabilidade é um debate antigo, das décadasnovibet site50 e 60, e que já apareceunovibet siteoutras epidemias. Não tendo estudos consistentes demonstrando isso, se tornou um mantra."

"É um argumento que, se não olhado criticamente, pode ser muito perigoso, porque olha para a saúde e a doença como estando basicamente no domínio da biologia. Vira algo determinista", aponta, acrescentando que, na transmissão do coronavírus, arranjos sociais dos indígenas, como aqueles vivendonovibet siteterras indígenas, também têm um papel — por exemplo com maior interação e contato dentro da moradia.

Desconforto no ambiente médico: 'Preconceito do guarda que está na porta ao recepcionista'

Falando especificamente dos ensaios clínicos, Ricardo Ventura reforça como a faltanovibet siteconfiança que certas populações sentem ao acessar serviçosnovibet sitesaúde pode levar a uma baixa representatividade.

Há experiências traumáticas para algumas minorias envolvidas na pesquisa médica.

O antropólogo menciona um caso famoso e emblemático dos Estados Unidos, o estudonovibet siteTuskegee, realizado entre 1932 e 1972.

Por 40 anos, pesquisadores da Universidadenovibet siteTuskegee, no Alabama, acompanharam o desenvolvimento da sífilisnovibet sitecentenasnovibet sitehomens negros e pobres — que não só não sabiam ter a doença, como tampouco receberam tratamento, apesarnovibet siteo antibiótico penicilina já estar disponível na época. Quase 65 anos depois, o então presidente Bill Clinton pediu desculpasnovibet sitenome do governo americano pelo episódio.

A faltanovibet siteconfiança também foi um desafionovibet siteestudos no Brasil com o PrEP, uma prevenção medicamentosa para o HIV.

Quem conta é a infectologista Anita Campos, que trabalhou no desenvolvimento do truvada (um dos componentes do PrEP) na farmacêutica Gilead.

Ela lembra que o Brasil, o primeiro país no mundo a ter o PrEP como políticanovibet sitesaúde pública, pediu antes um projeto demonstrativo — aquele citado pela Anvisa, usado para provar que um remédio do exterior funciona com a população brasileira — à Fiocruz, começandonovibet site2014. O recrutamento pediu como voluntários homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais.

Mas apareceram muito mais voluntários com o primeiro perfil.

"Justamente por terem menos acesso à informação e também pelo preconceito no acesso à saúde, as mulheres trans foram menos incluídas (inicialmente). Existe um grande receio delasnovibet siteprocurarem os serviçosnovibet sitesaúde, pois elas sentem preconceito desde o guarda que está na porta ao recepcionista."

Uma solução encontrada pela Fiocruz foi buscar essas mulheresnovibet siteseus locaisnovibet sitetrabalho e moradia, e também contratar pessoas trans como agentesnovibet sitesaúde, facilitando o contato e a confiança no processo.

"Em geral,novibet siteensaios clínicos da áreanovibet siteHIV, uma das grandes críticas na horanovibet siteregistrar uma droga é que ela é pouco representativanovibet sitemulheres e negros. Nesses estudos, a representação dessas populações é sempre muito baixa."

"Mas vejo um movimento na indústrianovibet sitemaior discussão e preocupação com a diversidade nos ensaios", completa.

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